Vistas:0 Autor:Editor del sitio Hora de publicación: 2022-10-14 Origen:Sitio
La restricción de peso postoperatoria debe mantenerse en un máximo de un kilogramo hasta que se logre una consolidación significativa de la fractura (generalmente tres meses). Las fracturas del vástago humeral (HSF) son relativamente comunes y representan aproximadamente del 1% al 5% de todas las fracturas.La incidencia anual es de 13 a 20 por cada 100 000 personas y se ha encontrado que aumenta con la edad. La HSF tiene una distribución etaria bimodal, con el primer pico ocurriendo en hombres entre 21 y 30 años después de un traumatismo de alta energía, que por lo general resulta en lesiones conminutas. fracturas y lesiones asociadas de tejidos blandos.El segundo pico ocurre en mujeres entre 60 y 80 años de edad, generalmente después de un traumatismo de baja energía.
La parálisis del nervio radial (RNP) en HSF no es una indicación para la cirugía porque se asocia con una alta tasa de recuperación espontánea (ver también - Complicaciones/Nervio radial a continuación).
Alternativamente, cualquier lesión vascular que requiera reparación o derivación es una indicación absoluta para el tratamiento quirúrgico de la fractura, ya que la fijación rígida protege la anastomosis vascular.
En este caso particular, la fijación interna con placa es más rápida y confiable que la IMN porque la reparación vascular se realiza a través de un abordaje directo (generalmente un abordaje medial).
El HSF con extensión intraarticular proximal o distal es otra situación en la que la ORIF con placas es una mejor opción.
Las fracturas localizadas en el tercio proximal y/o medio se tratan mediante el abordaje anterolateral clásico.
Cuando sea necesario, este abordaje se extiende distalmente para exponer todo el húmero.
Sin embargo, este abordaje no se recomienda para las fracturas intraarticulares distales.
Las fracturas del tercio distal generalmente se exponen mediante un abordaje dividido del tríceps.
Para las fracturas del tercio distal y medio, el abordaje posterior modificado descrito por Gerwin et al30 puede exponer el 76-94% del húmero (dependiendo de la liberación del nervio radial y del tabique).
El paciente se coloca en una posición de silla de playa para el abordaje anterolateral.El uso de un aparato ortopédico para el brazo ayuda a mantener la alineación del vástago humeral.Para exposición posterior, la posición lateral es la posición preferida.
La construcción óptima de la placa consiste en una placa de acero de 4,5 mm o equivalente y debe cubrir al menos 6 cortezas por encima y por debajo del sitio de la fractura, pero se prefieren 8 cortezas.
Cuando sea necesario, se recomienda una combinación de una placa para fragmentos pequeños y grandes, como una tercera placa tubular corta para mantener el reposicionamiento (fractura transversal o fragmento en mariposa), que luego se complementa con una placa estrecha de 4,5 mm para la fijación final de la fractura. .
Para las fracturas del tercio distal, se recomienda una placa preformada de columna lateral posterior (3,5/4,5) para permitir una fuerte fijación epifisaria.
Cuando se comparan placas bloqueadas con placas no bloqueadas para fracturas conminutas con buena calidad ósea, no existe una ventaja biomecánica en cuanto a torsión, flexión o rigidez axial para ambas estructuras.
Por otro lado, ante una mala calidad ósea, el uso de placas bloqueadas puede resultar ventajoso.
En un estudio biomecánico realizado por Gardner et al.específicamente para los modelos de fractura osteoporótica, 34 estructuras sin bloqueo fueron significativamente menos estables que las estructuras con bloqueo o híbridas.
El empalme de placa mínimamente invasivo es una opción quirúrgica que parece ofrecer una alta tasa de éxito y una baja tasa de complicaciones.Sin embargo, en un estudio retrospectivo con 76 pacientes, van de Wall et al.demostraron que la estabilidad absoluta de las fracturas del vástago humeral por sí solas acorta significativamente el tiempo de curación radiográfico en comparación con la estabilidad relativa.
Por lo general, la fijación estable se obtiene con el uso de una placa.Por lo tanto, el paciente puede realizar actividades activas y asistidas sin estar limitado por el rango de movimiento del hombro o el codo.
El cabestrillo se puede usar durante varios días para controlar el dolor.
La restricción de peso postoperatoria debe mantenerse en un máximo de un kilogramo hasta que se logre una consolidación significativa de la fractura (generalmente tres meses).
A los pacientes más jóvenes se les permite cargar peso donde esté permitido (p. ej., si necesitan muletas para caminar), pero en pacientes mayores esto debe analizarse caso por caso.
Las tasas de cicatrización después de las placas oscilaron entre el 87 % y el 96 %, con un tiempo medio de cicatrización de 12 semanas.
Las tasas de complicaciones oscilan entre el 5 % y el 25 %, siendo las complicaciones inespecíficas más frecuentes, como infección, osteonecrosis y consolidación defectuosa.
La RNP médicamente derivada es un riesgo para la mayoría de los enfoques de vástago humeral.Streufert et al50 revisaron 261 casos de HSF tratados con ORIF y encontraron que la RNP de origen médico se produjo en el 7,1 % de los abordajes anterolaterales, el 11,7 % de los abordajes de tríceps separados y el 17,9 % de los abordajes de tríceps conservados.
Por lo tanto, es fundamental identificar y proteger el nervio radial en todas las disecciones abiertas.
En teoría, la IMN puede proporcionar beneficios biomecánicos y quirúrgicos superiores a las placas
Desde un punto de vista biomecánico, el posicionamiento intramedular del dispositivo está alineado con el eje mecánico del vástago humeral.
Por esta razón, el implante está sujeto a fuerzas de flexión más bajas y permite una mejor distribución de la carga.Las indicaciones quirúrgicas para el enclavado intramedular son las mismas que para las placas.
Sin embargo, como se mencionó anteriormente, algunas fracturas son más adecuadas para enchapar que para clavar.
Las características y patrones de fractura que se ha encontrado que son superiores a la IMN son fracturas patológicas e inminentes, lesiones segmentarias y fracturas osteoporóticas.
Las fracturas transversas simples del tercio medio también son buenas indicaciones para la IMN.
Además, el clavo se puede insertar a través de una incisión más pequeña, lo que reduce la extracción de tejido blando en comparación con la técnica de recubrimiento.
Esto es particularmente cierto para las fracturas del tercio medio del húmero.
La posición óptima del paciente para este procedimiento es en una silla de playa.El uso de un aparato ortopédico para el brazo es muy útil para mantener la alineación del eje, así como para realizar tornillos de bloqueo distales a mano alzada.
El punto de entrada depende del diseño del clavo, pero generalmente se ubica en la unión de la tuberosidad mayor y la superficie articular de la cabeza humeral, lo que significa que se deben penetrar los músculos del manguito rotador.
Para este procedimiento, se recomienda realizar un abordaje de división deltoidea para visualizar el tendón del supraespinoso.
De hecho, al entrar en la cabeza humeral en el medio del tendón del supraespinoso, uno se encontrará en el centro de la cabeza en el plano sagital.
Es importante utilizar el queratomilo bajo fluoroscopia para asegurarse de que el punto de entrada esté en una posición aceptable tanto en el plano sagital como en el coronal.
Después de esto, la guía debe avanzarse más antes de abrir el tendón del supraespinoso longitudinalmente bajo visión directa.
El siguiente paso consiste en abrir el canal sobre la aguja de Kirschner, asegurando que la fractura quede alineada con tracción y/o manipulación externa, y luego avanzar la guía en el canal intramedular hasta el codo.
Se ha encontrado que el fresado es ventajoso en pacientes más jóvenes y no siempre es necesario en pacientes mayores.
Para la colocación del perno distal, el bloqueo AP es más seguro y requiere un pequeño abordaje de 2-3 cm para reducir el riesgo de lesión del nervio miocutáneo.
Por último, la IMN paralela es superior a la IMN retrógrada debido a las complicaciones específicas de esta última, incluidas las fracturas supracondíleas inducidas médicamente, la pérdida de la extensión del codo y la osificación heterotópica.
Se debe prestar especial atención a la longitud de la uña elegida, ya que las uñas demasiado largas pueden provocar dos errores técnicos:
Distracción en el lugar de la fractura durante el impacto del clavo
y/o clavos que sobresalen en el espacio subacromial
Para las fracturas del tercio proximal del hélix o del oblicuo largo, los autores recomiendan un abordaje abierto en miniatura para reducir la fractura, seguido de la fijación con un alambre anular.De hecho, para este subtipo de fractura, el músculo deltoides tiende a abducir el fragmento de fractura proximal mientras que el pectoral mayor tira del fragmento de fractura distal en sentido medial, lo que aumenta el riesgo de pseudoartrosis ósea o retraso en la consolidación.
Se recomienda a los pacientes que realicen movimientos activos y asistidos del hombro y el codo según lo toleren.
Los cabestrillos se pueden usar durante unos días para controlar el dolor.
Las restricciones de levantamiento de pesas postoperatorias se mantienen en un máximo de un kilogramo hasta que la curación de la fractura sea evidente (generalmente tres meses).
En la mayoría de los casos, se permite la carga de peso.
La literatura sobre el uso de dispositivos de bloqueo de clavos para el manejo de HSF es inconsistente.Por un lado, la tasa notificada de pseudoartrosis ósea es muy variable (entre 0 % y 14 %), con la mayor incidencia en generaciones de uñas más antiguas.Por otro lado, la incidencia de complicaciones del hombro (incluyendo dolor, pinzamiento, pérdida de movimiento o fuerza) (que van del 6% al 100%) ha sido reportada en la literatura previa.
Parte del problema puede explicarse por un traumatismo subacromial debido a una disfunción tendinosa crónica provocada por clavos que sobresalen, tejido cicatricial y/o lesión del manguito rotador en esta área crítica de isovascularidad.
Varios autores han descrito diferentes abordajes para evitar esta región hipovascular y reparar el tendón de forma discreta, que han mostrado menores tasas de disfunción del hombro.
El tratamiento conservador de HSF ha proporcionado buenos resultados funcionales y altas tasas de curación en al menos el 80% de los pacientes.Por esta razón, sigue siendo el tratamiento de elección para la mayoría de los HSF.Si la alineación es inaceptable, se debe considerar la cirugía.Esto es particularmente cierto para los pacientes mayores de 55 años que presentan una fractura oblicua del tercio proximal (tasa de curación más baja).En cuanto al tratamiento quirúrgico, la literatura no muestra diferencias significativas entre placas e IM en términos de tasas de curación o complicaciones del nervio radial, pero las complicaciones del hombro (pinzamiento y reducción del rango de movimiento) son más probables con la IM.Por lo tanto, el manguito debe manejarse con mucho cuidado tanto en el punto de entrada como durante el cierre.
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