Vistas:0 Autor:Editor del sitio Hora de publicación: 2022-12-26 Origen:Sitio
La inestabilidad posterior del hombro generalmente es causada por una luxación posterior traumática o una lesión mínimamente invasiva repetitiva durante el ejercicio u otras actividades, con una tasa de incidencia anual de 4,64 casos por 100 000 personas por año.Se han descrito varias técnicas quirúrgicas para el tratamiento de la inestabilidad posterior del hombro, incluida la reparación de tejidos blandos y la cirugía de bloqueo óseo abierta y artroscópica.Sin embargo, las complicaciones quirúrgicas informadas y las tasas de revisión llegaron al 14 % y al 67 %, respectivamente.En particular, la colocación precisa de los injertos óseos, la orientación de los tornillos y el tratamiento de las lesiones concomitantes se consideran un desafío.Por lo tanto, es necesario mejorar las técnicas quirúrgicas.
La operación se realizó bajo anestesia general combinada con bloqueo regional del surco intermuscular.
Para la recolección de la cresta ilíaca se aplicaron anestésicos locales por vía subcutánea y perióstica.
Se colocó al paciente en una silla de playa con el respaldo en un ángulo de 45° para permitir un contacto completo con la cresta ilíaca.Después de recolectar el trasplante óseo, la operación continuó y el paciente estaba sentado en un ángulo de 70 °.El paciente fue suspendido de manera estéril estándar y el brazo operado fue doblado hacia adelante 30° a través de una cuerda de tracción de 2 a 3 kg.
Este procedimiento utiliza dos o tres entradas.La primera entrada frontal (E) se puede utilizar para una exploración conjunta exhaustiva.
Los rangos se pueden introducir directamente en las juntas a través de los intervalos de los rotadores.En algunos casos, es imposible introducir directamente el endoscopio (es decir, tejido cicatricial alrededor del intervalo de los rotadores).
Puede crear una entrada lateral C o una entrada lateral frontal D, de modo que pueda ingresar al espacio debajo del pico del acromion, de modo que pueda observar el espacio del músculo rotador.
Se utilizó ablación artroscópica por radiofrecuencia para abrir el intervalo rotador.
La palanca de cambio se coloca en la junta a través de la entrada E para cambiar el rango a la vista interior de la junta.
Después de una evaluación exhaustiva de la articulación, se evaluaron las lesiones de los tejidos blandos y las lesiones asociadas de pérdida ósea glenoidea y humeral (es decir, labio glenoideo posterior, cápsula articular, lesión marginal glenoidea y lesión inversa de Hill Sachs).
Después de una evaluación artroscópica exhaustiva de la articulación glenohumeral y la confirmación de las indicaciones apropiadas, se obtuvieron injertos óseos.
El autoinjerto bicortical se obtuvo de la cresta ilíaca anterior ipsilateral para preservar la corteza interna de la pelvis.Realice una incisión en la piel unos 2 cm por detrás de la espina ilíaca anterosuperior y 2 cm por debajo de la cresta a lo largo de la cresta ilíaca para evitar la formación de una cicatriz que cubra directamente la cresta.
Después de observar el hueso cortical α y β, se insertaron dos pines de Kirschner paralelos en la cortical lateral a través del orificio, que previamente se equipó con dos tornillos coracoides largos del dispositivo Arthroscopic Latarjet (Fig. 1).
El mango de la guía está orientado hacia arriba para que el injerto óseo pueda coincidir anatómicamente con el cuello glenoideo posteroinferior.La colocación de la guía permite la selección de la cresta superior como lado articular del bloque óseo.
A continuación, empuje la broca escalonada para la apófisis coracoides hueca sobre la aguja de Kirschner y taladre dos orificios de 2,9 mm en el bloque óseo.Se retiraron la broca y el pin de Kirschner.Antes de insertar la arandela de la tapa superior en el orificio perforado, golpee suavemente el orificio con el grifo de la tapa superior.
Una vez que la tapa superior esté en su lugar, use una sierra oscilante o un cuchillo para huesos para preservar la corteza medial de la cresta ilíaca y obtenga injertos de 2 cm × 1 cm × 1 cm (Figuras 2 y 3).Después de recolectar el injerto, el bloque óseo se conecta al manguito de apófisis coracoides y se usan dos tornillos de apófisis coracoides huecos largos para formar una unidad que se puede manipular hasta su posición final (Fig. 4).
La herida de la cresta ilíaca se cerró capa por capa con tubo de drenaje y se colocó apósito.Luego ajuste la parte posterior de la mesa de operaciones a un ángulo de 70 °.
Figura 1. El hueso de la cresta ilíaca derecha se recogió cuando el paciente estaba en la posición de silla de playa.Las dos agujas de Kirschner se colocan juntas con el dispositivo de guía de doble cánula y el mango de la cánula está hacia arriba.(Ant, delantero; DCG, guía de doble carcasa; Inf, inferior Poste, trasero; Sup, superior.)
Figura 2. Cuando el paciente está en posición de silla de playa, se toma el bloque óseo de la cresta ilíaca derecha.Retire la broca y la aguja de Kirschner después de perforar la plataforma lateral de la cortical de la cresta ilíaca y luego inserte 2 'sombreros'.(Ant, delantero; DCG, guía de doble carcasa; Inf, inferior; Poste, trasero; Sup, superior; TH, sombrero de copa).
Figura 3. Cuando el paciente está en posición de silla de playa, se toma el bloque óseo de la cresta ilíaca derecha.La superficie interna de la cresta ilíaca permanece intacta después de recolectar el injerto.(Ant, frente; Inf, abajo; IT, mesa interior; Post, atrás; Sup, arriba.)
Figura 4. Prepare bloques de hueso en la mesa auxiliar.Después de recolectar el injerto, el injerto óseo se conectó a la cánula doble utilizando dos obturadores de cánula.(Ant, frontal; DCG, guía de doble cánula; IBG, trasplante de hueso ilíaco; Inf, inferior; Post, posterior; Sup, superior).
Por lo general, se utilizan dos o tres canales.El propósito es alinear la entrada A posterior con la línea de la articulación glenohumeral tanto como sea posible.Por lo tanto, es controlado por el artroscopio.Por lo tanto, se realiza principalmente después de la operación desde la entrada lateral frontal.
La entrada anterolateral E se coloca en el espacio del músculo rotador por encima del músculo bíceps, que puede mostrar perfectamente la parte posterior del borde glenoideo (Tabla 1).
En la mayoría de los casos, no se necesitan más canales;No obstante, si es necesario, se puede utilizar una entrada B posterolateral adicional a través del manguito posterior (por ejemplo, para gestionar prótesis labiales complementarias).
Idealmente, la Entrada A está ubicada exactamente en el eje de la línea de la articulación glenohumeral.
A través de la vista frontal y posterior de la entrada E, inserte 2 agujas de columna hacia atrás a una distancia de 2,5 a 3 cm e inserte la articulación en paralelo en las posiciones de las 7 y las 9 en punto (hombro derecho).
Haga una incisión en la piel entre las 2 agujas y utilícela como entrada trasera A (Figuras 5A y B).
Figura 5. (A) El paciente debe marcar y preparar la incisión en la piel en la posición de sentado con ángulo de 70°, hombro derecho y vista de entrada E.Para lograr la mejor alineación entre la entrada A posterior y la línea de la articulación glenohumeral, se insertan hacia atrás dos agujas espinales para determinar el signo de la incisión en la piel.
(B) Visualización artroscópica, hombro derecho y vista del portal electrónico del paciente con la aguja en una posición sentada de 70°.(Ant, anterior; DCG, guía de doble cánula; Gl, glenoidea; Inf, inferior; Post, posterior; Pc, cápsula posterior; Sn, aguja espinal; Sup, superior).
El instrumento se introduce por la entrada trasera (A).
Retire el labrum y la cápsula posterior del 7 al 10 (hombro derecho) utilizando el VAPR y la navaja (Fig. 6A y B, Video 1).
Rectifique el cuello glenoideo posterior con fresas artroscópicas hasta exponer el hueso sangrante y preparar el plano (Fig. 7).Una vez que el cuello glenoideo está listo, la entrada A posterior se agranda para permitir el paso del injerto y la cánula coracoides doble.
El bisturí se puede usar para expandir la división muscular y la cistotomía, mientras que el trocar rectangular romo (pasaje subescapular) se puede usar para expandir aún más el pasaje (Figura 8).
Figura 6. (AB) Visualización de preparación glenoidea bajo artroscopia, paciente sentado en ángulo de 70°, hombro derecho, vista de entrada electrónica.Durante la preparación de la cavidad glenoidea, use VAPR y una navaja para separar el labio glenoideo y la cápsula posterior de 7:00 a 10:00.(Ant, anterior; Gl, glenoidea; Hh, cabeza humeral; Inf, inferior; Pc, cápsula posterior; Post, posterior; Sup, superior; V, VAPR.)
Figura 7. Visualización artroscópica de la preparación glenoidea: el paciente sentado en un ángulo de 70°, hombro derecho, vista E-portal.Desgaste del cuello glenoideo posterior durante la preparación glenoidea.(Ant, frontal; B, rebaba; Gl, glenoideo; Inf, inferior; Pgn, cuello glenoideo posterior; Poste, posterior; Sup, superior).
Figura 8. Visualización artroscópica de la preparación glenoidea: el paciente sentado en un ángulo de 70°, hombro derecho, vista E-portal.Amplíe la entrada A posterior con un trocar romo.(Ant, frontal; Bt: trocar romo; Gl, glenoides; Inf, inferior; Pc, cápsula posterior; Post, posterior; Sup, superior).
El injerto se insertó a través de la entrada posterior con el mango hacia arriba (Fig. 9) y se dividió a través del músculo y la cápsula articular hasta que estuvo cerca del cuello de la cavidad glenoidea posterior y al ras con la superficie articular de la cavidad glenoidea.Este paso debe centrarse en la preparación de la división, especialmente en la apertura de la gruesa y fuerte fascia del infraespinoso y en la prevención del paso del injerto.
Es importante utilizar la hoja de bisturí para abrir la fascia ampliamente.Si es necesario, en la etapa posterior de la cirugía, si la fuga de lavado es demasiado importante para mantener suficiente presión sobre el hombro, se pueden usar instrumentos para cerrar parcialmente la herida quirúrgica (por ejemplo, clips para heridas).
La cánula coracoides se coloca paralela a la superficie articular para que las agujas y tornillos de Kirschner posteriores no penetren en la articulación durante la inserción.
Se insertaron dos agujas de Kirschner de 1,5 mm de largo a través de los tornillos de apófisis coracoides huecos para fijar el injerto en el cuello glenoideo posterior (Fig. 10).
La inserción de la aguja de Kirschner no debe exceder los 40 mm para evitar que atraviese el cuello glenoideo anterior, lo que puede dañar la estructura neurovascular anterior, aunque solo existe una parte del músculo subescapular entre el cuello y la estructura neurovascular para protegerlo.
Figura 9. El paciente insertó el injerto en una posición sentada de 70°, y observó el hombro derecho y el lado posterolateral.El injerto se insertó a través de la entrada trasera con el mango hacia arriba.(Ant, delantero; DCG, guía de doble carcasa; Inf, inferior; Poste, trasero; Sup, superior.)
Figura 10. Visualización artroscópica del posicionamiento del injerto, paciente sentado en un ángulo de 70°, hombro derecho, vista de entrada E.Dos pines de Kirschner insertados estabilizan el injerto en el cuello glenoideo posterior.(Ant, frontal; Gl, glenoidea; IBG, injerto óseo ilíaco; Inf, inferior; Kw, aguja de Kirschner; Post, posterior; Sup, superior).
Dado que el artroscopio de 30° se ve desde la parte frontal de la vena porta, naturalmente tiende a inclinar el injerto en ángulo, haciendo que la superficie inferior sobresalga en lugar de estar recta.Es importante verificar si el injerto óseo aún es factible después de la colocación del injerto.
Una vez que el injerto esté nivelado con el margen glenoideo posterior, retire el primer tornillo coracoides largo y taladre un túnel glenoideo bicortical de 3-2 mm de ancho en la aguja de Kirschner.
En este paso, es importante permanecer quieto después de la primera práctica.El personal auxiliar debe mantener con ambas manos (Figura 11).
Debe estar preparado para colocar el tercer pin Kirschner en el orificio, porque un pin Kirschner en su posición original generalmente queda atrapado en el motor involuntariamente por la broca.
Se debe tener cuidado de no quitar la aguja de Kirschner al sacar la broca a través de la vaina coracoides.Luego, inserte el tornillo Latarjet de 4,5 mm parcialmente roscado en la aguja de Kirschner (Fig. 12) e insértelo completamente para evitar que el injerto se mueva, y luego perfore el tornillo superior.Idealmente, la longitud del tornillo no debe exceder de 32 a 36 mm.
Cualquier longitud superior a 40 mm requiere un examen cuidadoso, ya que esto puede deberse al ángulo pronunciado del injerto en relación con la superficie glenoidea, lo que puede conducir a la dislocación del injerto.En esta etapa, el nivel de posicionamiento del injerto aún se puede corregir girando la cavidad glenoidea alrededor del tornillo inferior.
Después de insertar el primer tornillo (inferior), se puede retirar el primer pin de Kirschner.Inserte el segundo tornillo de la misma manera.
Después de insertar 2 tornillos y retirar la aguja de Kirschner, use la sonda en la Entrada A para verificar la posición final del injerto (Figura 13).Cualquier parte que sobresalga del injerto se debe recortar con fresas y no se debe realizar ninguna reparación de tejidos blandos para evitar la rigidez de la articulación.
Figura 11. Se colocó y fijó el injerto.El paciente se sentó en un ángulo de 70° con el hombro derecho visto desde arriba.Durante y después de la perforación del implante, mantenga la guía inmóvil con ambas manos para evitar que la línea K afloje el túnel.(Ant, frontal; DCG, guía de doble cánula; Kw, aguja de Kirschner; Post, trasera; Sup, superior.)
Figura 12. Visualización artroscópica de la fijación del injerto, paciente sentado en ángulo de 70°, hombro derecho, vista de entrada electrónica.El tornillo Latarjet inferior de 4,5 mm parcialmente roscado se ubica primero sobre el pin de Kirschner.(Ant, frontal; Gl, glenoidea; IBG, injerto óseo ilíaco; Inf, inferior; S, tornillo; Poste, posterior; Sup, superior).
Figura 13. Visualización artroscópica del posicionamiento del injerto, paciente sentado en un ángulo de 70°, hombro derecho, vista de entrada E.Después de insertar dos tornillos y retirar la aguja de Kirschner, verifique la posición final del trasplante.Este tipo de injerto óseo tiene buena compresibilidad y no tiene una posición orgullosa.(Ant, anterior; Gl, glenoidea; Hh, cabeza humeral; IBG, injerto óseo ilíaco; Inf, inferior; Post, posterior; Sup, superior).
Después de la cirugía, el hombro se fijó con ángulo de abducción de 20° y rotación neutra durante 6 semanas:
Al día siguiente de la operación, comience el ejercicio pasivo de rango de movimiento de hombro, codo y mano.Deben evitarse la pronación y los movimientos dolorosos.
A las 3 semanas, comience los ejercicios activos de rango de movimiento.
Después de que se confirme la estabilidad del injerto mediante la toma de fotografías 6 semanas después de la operación, se puede iniciar el ejercicio intensivo.
Para los atletas que buscan una recuperación rápida, se debe realizar una tomografía computarizada 3 meses después de la cirugía para evaluar la integración del injerto.
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