Vistas:1 Autor:Editor del sitio Hora de publicación: 2022-08-27 Origen:Sitio
La rotura del tendón extensor después de la fijación con placa volar sigue siendo un problema importante en la reparación de fracturas de radio distal.El tendón más comúnmente afectado es el extensor largo del pulgar (EPL), ya que está confinado dentro del surco EPL.La incidencia notificada de rotura del tendón EPL después de la colocación de placas volar es del 0,29 % al 5,7 %.
El riesgo de rotura tardía del tendón EPL aumenta en presencia de protrusión del tornillo dorsal, lesión por perforación directa intraoperatoria y fragmentos del techo dorsal, especialmente en fracturas en isla del tubérculo de Lister.La evaluación radiográfica de la protrusión del tornillo en las fracturas del radio distal es difícil debido a la geometría compleja del radio distal y la posibilidad de fracturas dorsales conminutas.La vista tangencial dorsal es la única vista intravital posible de la corteza radial dorsal para obtener una evaluación fiable de la distancia entre la punta del tornillo y la corteza dorsal.
Las técnicas para evitar la lesión del tendón extensor incluyen el uso de tornillos monocorticales y evitar la penetración de la superficie dorsal;sin embargo, estas técnicas pueden reducir la estabilidad mecánica de la reparación de fracturas.Por lo tanto, a veces se requiere fijación bicortical.Para minimizar el riesgo de lesión del tendón extensor, los objetivos principales de fijación y estabilidad de la fractura no deben verse comprometidos.
Describimos una técnica novedosa para minimizar el riesgo de ruptura del tendón EPL después de la fijación con placa volar de fracturas de radio distal sin acortar la longitud del tornillo ni eliminar los fragmentos del techo dorsal.Brevemente, la técnica consiste en abrir el tercer compartimento a través de una pequeña incisión dorsal.
Si el tornillo había penetrado en la cortical dorsal y sobresalía en el tercer compartimento: retiramos el tendón EPL de su ranura y cerramos el compartimento suturando el retináculo dejando el tendón EPL sobre el retináculo reparado.
Si el tornillo no llega al tercer compartimento: dejamos el tendón EPL en el tercer compartimento.La indicación de nuestra técnica es en pacientes con fracturas de radio distal tratadas con placas volar bloqueadas, fracturas con fragmentos dorsoparietales o tornillos que puedan penetrar la cortical dorsal o dañar el tendón EPL alrededor del tubérculo de Lister.En pacientes con fracturas de radio distal con fragmentos dorsomediales, perforamos agujeros para penetrar la cortical dorsal y seleccionamos tornillos de longitud suficiente para fijar los fragmentos dorsomediales inestables.
Compartimos un caso en el que se extrajo el tendón EPL del tercer compartimento debido a la protrusión del tornillo en el tercer compartimento durante la fijación con placa de una fractura conminuta de radio distal con fragmentos dorsomediales.Confirmamos que el tendón EPL estaba intacto 7 años después de la operación, aunque el tornillo era prominente en el tercer compartimento.
Se trata de una mujer de 67 años con diagnóstico de fractura de radio distal inestable intraarticular con fractura dorsal medial derecha (Figura 1A-E).Sin antecedentes de tabaquismo, diabetes o consumo de alcohol.Puede caminar sin andador.
figura 1. Las imágenes preoperatorias mostraron una fractura intraarticular conminuta del radio distal.
A y B: Radiografías preoperatorias,
C y D: vistas sagitales y axiales de imágenes de tomografía computarizada,
E: imagen de tomografía computarizada 3D.Son visibles los fragmentos facetarios del semilunar medial dorsal y los fragmentos apicales dorsales (asteriscos blancos).
Tratamos este sistema de fractura con una placa bloqueada volar.Intraoperatoriamente, perforamos a través de la corteza dorsal y seleccionamos un tornillo lo suficientemente largo para asegurar la corteza dorsal porque el fragmento dorsomedial era inestable (Figura 2).
Se realizó cirugía para abrir el tercer compartimento después de la fijación con tornillos.
Dado que el tornillo ha penetrado en el tercer compartimento y sobresale (Figura 3A), abra completamente el tercer compartimento y saque el tendón EPL de su ranura (Figura 3B).
Luego se cerró el tercer compartimento suturando el retináculo (Fig. 3C, D) y se colocó el tendón EPL sobre el retináculo reparado (Fig. 3E).
Después de la cirugía, el paciente acudió a la consulta externa de nuestro hospital hasta que el hueso se curó.El paciente no desea retirar el hardware.
Siete años después de la operación, el paciente volvió al hospital para un nuevo examen debido a la osteoporosis.La mano derecha no está deshabilitada.Imagen de rayos X que muestra una fractura curada con protrusión dorsal del tornillo de bloqueo distal.El pulgar del paciente estaba completamente extendido y el tendón EPL no tenía cuerda de arco evidente.
Por recomendación nuestra, el paciente accedió a retirar el hardware y examinar los tendones extensores.Intraoperatoriamente, examinamos el tendón EPL a través de una incisión dorsal y abrimos parcialmente el tercer y cuarto compartimento.
El tendón del EPL se localizaba fuera del tercer compartimento en la misma posición que en la operación anterior, y el tendón no estaba irritado.
Confirmamos que el tornillo entró en el tercer compartimento cuando los tendones extensores de los dedos estaban retraídos.
Finalmente, arreglamos las correas de soporte y retiramos el hardware.En la evaluación final, 2 meses después de retirar el hardware, el paciente no tenía dolor y tenía el pulgar en extensión completa.
En nuestro abordaje, después de la fijación con placa volar de fracturas de radio distal, abrimos parcialmente el tercer compartimento a través de una incisión de aproximadamente 2 cm de largo cubital hasta el tubérculo de Lister.Identificamos directamente el tendón EPL y el piso del tercer compartimento extensor retrayendo suavemente el tendón EPL.
Si el tornillo penetraba la cortical dorsal en el tercer compartimento o presentaba restos dorsoparietales, no realizamos el reemplazo del tornillo ni la fragmentectomía intraoperatoria, sino que abrimos completamente el tercer compartimento y retiramos el tendón EPL de su ranura.Luego cerramos el compartimento suturando el retináculo mientras reposicionamos el tendón EPL en el tercer compartimento.
Si el tornillo no llegaba al tercer compartimento, dejamos el tendón EPL en el tercer compartimento parcialmente abierto.
Nuestra técnica quirúrgica permite una fácil inspección de las lesiones del tendón EPL con visualización directa en tan solo 10 minutos adicionales.Si el tendón EPL está lesionado, se puede reparar directamente.Este procedimiento ayuda a prevenir la ruptura secundaria del tendón EPL después de la fijación de la placa radial distal.La cuerda del arco del tendón EPL puede ocurrir, pero no ocurrió en nuestro caso.
Experimentamos un caso en el que el tendón EPL estaba intacto 7 años después de la operación, aunque los tornillos utilizados para fijar la placa volar sobresalían en el tercer compartimento.Nuestra técnica quirúrgica minimiza el riesgo de ruptura del tendón EPL después de la fijación con placa volar para fracturas de radio distal.
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