Vistas:0 Autor:Editor del sitio Hora de publicación: 2022-12-08 Origen:Sitio
La reducción cerrada es la técnica mínimamente invasiva que se puede utilizar para fracturas estables de extremidades sin pérdida de flujo sanguíneo, sin riesgo de infección, recuperación funcional rápida, costos médicos significativamente reducidos y se puede utilizar para la reducción cerrada con clavos huecos y fijación con clavos intramedulares. tratamiento de diversas fracturas inestables, como fracturas del cuello femoral, fracturas del vástago femoral, fracturas tibiofibulares, fracturas del vástago humeral, etc., eliminando la destrucción del flujo sanguíneo por reducción incisional.
El paciente se coloca en la cama y se realiza una tracción de la tuberosidad tibial con el miembro afectado en una posición neutra con rotación interna leve.El peso de la tracción varía de persona a persona, generalmente de 6 a 9 kg, y la duración de la tracción no debe exceder las 12 horas.El 90% de los pacientes pueden lograr el reposicionamiento por tracción.
Si la tracción no logra los requisitos de reposicionamiento, se puede agregar el reposicionamiento manual, bajo anestesia epidural:
El propósito es fijar la pelvis, rotar externamente la extremidad afectada y aumentar la fuerza de tracción, y luego rotar internamente y retraer internamente la extremidad afectada para lograr el propósito de reposicionamiento.
El paciente se acuesta en el suelo, doble la cadera y la rodilla afectadas 90°, haga tracción a lo largo del eje femoral de la extremidad afectada durante 2 a 3 minutos, luego rote internamente la extremidad afectada y flexionela ligeramente, después de reajustarla, baje suavemente la extremidad afectada, y si el pie afectado no parece estar rotado externamente, en su mayoría indica un restablecimiento exitoso.Antes de realizar la fijación interna, se utilizó la máquina de arco en C para verificar.
Si no se logra el reposicionamiento mediante los métodos anteriores, generalmente indica que la cabeza femoral se ha roto o que ha habido una separación rotacional entre la cabeza y el cuello (Figura 1A), o que hay una inserción en algún lugar entre la cabeza y el cuello. cuello.(Esto puede ocurrir en cualquiera de los tipos Garden II, III o IV).En este caso, la rotación del miembro afectado para encajar la fractura de cabeza y cuello ya no es eficaz.Para evitar la incisión y el reposicionamiento, se puede utilizar una técnica de palanca percutánea con aguja para reposicionar la fractura.
Se inserta verticalmente una aguja circular para hueso de 3,0 a 3,5 mm de diámetro a través de la piel, 1 a 2 cm por debajo de la unión del ligamento inguinal y la arteria femoral hacia el frente de la cabeza femoral, y la aguja se gira más hacia el centro. de la cabeza femoral bajo la supervisión de la máquina de arco en C (Figura 1B).
Para fortalecer la fuerza de palanca, se puede insertar una segunda aguja circular de hueso 4-5 mm paralela a esta aguja, con el extremo de la aguja fuera de la piel.
A través del trocánter mayor, se perforan percutáneamente dos agujas circulares óseas de 3,5 mm de diámetro de acuerdo con el ángulo del vástago cervical y el ángulo de inclinación anterior, llegando al extremo distal de la fractura del cuello femoral (no atraviesan la fractura) y dejando el extremo de la aguja fuera de la piel.
El operador sostiene los dos juegos de colas de aguja con ambas manos y ajusta las secciones de fractura de cabeza y cuello para alinearlas entre sí con la cooperación del asistente (Figura 1C-E).
Una vez que la alineación es satisfactoria, se atornilla un pasador redondo para hueso insertado en el trocánter mayor en la cabeza femoral para una fijación temporal, y luego se insertan varios tornillos huecos en la cabeza femoral (Figura 1F).
El método de reducción cerrada descrito anteriormente puede lograr la reducción requerida en aproximadamente el 98 % de las fracturas del cuello femoral.Cuanto mejor sea la alineación de la fractura, ya sea cerrada o incisa, mejor será el pronóstico.Por lo general, el grado de fractura-luxación que se muestra en la radiografía es menor que el grado real de fractura-luxación.Dado que la alineación de la fractura afecta directamente la curación de la fractura y la posibilidad de necrosis de la cabeza femoral, es necesario tener un juicio correcto de la película de rayos X después de la alineación de la fractura.Si la curva en forma de S no es uniforme o se interrumpe, indica que la fractura del cuello femoral no ha alcanzado el reposicionamiento anatómico (Figura 2).
Figura 1 Fractura de cuello femoral reposicionada mediante palanca percutánea con aguja
Figura 2 Radiografías de fractura de cuello femoral con curva externa continua en alineación anatómica y curva externa interrumpida en alineación no anatómica
La técnica de reducción cerrada puede ayudar en la alineación de la fractura del vástago femoral sin dañar los tejidos blandos ni el suministro de sangre al extremo de la fractura, y puede usarse para la fijación interna con un clavo intramedular.
Bajo anestesia epidural, el paciente está acostado en la cama (la piel de la extremidad afectada no ha sido esterilizada en este momento), un asistente sostiene la pantorrilla de la extremidad afectada y el otro asistente tira de la raíz del muslo del paciente con un paño. cinturón para contrarrestar la tracción, con el miembro afectado en una posición neutra y la rótula de la rodilla hacia arriba (la fractura del vástago femoral generalmente no se gira y desplaza por la tracción del músculo, y puede corregirse automáticamente mediante tracción, por lo que el operador solo necesita para corregir el desplazamiento anteroposterior y lateral del extremo roto del vástago).
El operador usa ambos brazos para rodear la extremidad afectada y mantiene las manos juntas (Figura 3 y Figura 4), y corrige el desplazamiento anterior-posterior y lateral de la fractura a la vez usando la fuerza de sujeción oblicua de ambos antebrazos.
Por ejemplo, si el segmento proximal de la fractura de fémur se desplaza hacia afuera y anteriormente, se usa un antebrazo para apretar el segmento proximal de la fractura hacia adentro y hacia abajo.El otro antebrazo aprieta el segmento distal de la fractura hacia afuera y hacia arriba para tomar prestada la fuerza de cierre (el médico que reajusta debe tener un juicio adecuado de la dirección del desplazamiento de la fractura y la distancia de desplazamiento antes de reajustar), para que la fractura se pueda reajustar con éxito en un momento.Durante el proceso de reposicionamiento, el asistente debe aumentar la fuerza de tracción y evitar que el fémur gire.
Cuando el extremo de la fractura está básicamente lapeado, se debe escuchar un leve sonido de roce del hueso; en este momento, el asistente aún debe mantener la tracción, pero reducir la fuerza de tracción.
Cuando la fractura esté básicamente alineada por la máquina de arco en C (si todavía hay un poco de desalineación, haga algunos ajustes para asegurarse de que los extremos de la fractura coincidan entre sí), mantenga la tracción, desinfecte la extremidad afectada y extienda la toalla, y luego realizar la fijación del clavo intramedular.
Fig. 3 El desplazamiento anteroposterior y lateral de la fractura se corrige al mismo tiempo envolviendo ambos brazos alrededor de la extremidad afectada y juntando las manos, utilizando la fuerza de pinzamiento de ambos antebrazos.
Figura 4 Esquema de la mecánica de reposicionamiento de la fractura del vástago femoral
Para pacientes con gran desplazamiento de la fractura, manipulación cerrada fallida o fracturas conminutas, se puede usar una cama de tracción quirúrgica para la reducción cerrada con algo de fuerza instrumental, que también puede completar de manera efectiva la reducción cerrada de la fractura del vástago femoral.
Después de colocar la extremidad afectada en el marco de tracción para la tracción y el examen con arco en C muestra que se ha corregido el desplazamiento de la fractura superpuesta, el extremo distal de la extremidad afectada se puede ajustar hacia adentro para restaurar aún más la alineación y la alineación en la imagen ortostática de el tallo femoral.
Debido a que la tensión de los músculos del muslo bajo tracción puede desempeñar un papel de ferulización de los tejidos blandos en la fractura del vástago femoral, la mayoría de las fracturas del vástago femoral pueden obtener una alineación más satisfactoria en la imagen radiográfica ortogonal.
Sin embargo, en este momento, debido a la falta de apoyo efectivo en el extremo distal del segmento de la fractura por efecto de la gravedad, el segmento distal de la fractura del vástago femoral está mayormente desplazado hacia atrás, y en este momento, la toalla estéril cubierta El aparato ortopédico se puede colocar en el lado posterior del extremo distal de la fractura después de la esterilización y la preparación de la piel y la colocación de sábanas estériles, y el desplazamiento posterior del extremo distal de la fractura se puede corregir ajustando la altura del aparato ortopédico.
Si aún no se corrige el desplazamiento posterior del segmento distal de la fractura, se puede colocar percutáneamente un clavo proximal en el vértice del trocánter mayor o la fosa piriforme, y luego se inserta la varilla de reposicionamiento intramedular en la cavidad medular del segmento proximal de la fractura. del fémur, y el mango de la varilla de reposicionamiento intramedular se levanta moderadamente hacia adelante para deprimir la fractura proximal del fémur hacia atrás usando la palanca de la varilla de reposicionamiento, restaurando así la alineación con la fractura distal desplazada hacia atrás,
Después de alinear la fractura, se inserta un pin guía largo en la cavidad distal de la fractura para completar el restablecimiento cerrado.La varilla de reposicionamiento intramedular es particularmente eficaz para corregir las deformidades de flexión, abducción y rotación externa comunes en las fracturas proximales del fémur proximal (Figura 5).
Para el desplazamiento lateral residual, la abertura del extremo curvo de la varilla intramedular se puede ajustar para guiar el pasador guía largo hacia la cavidad distal de la fractura para completar la reducción cerrada.
Otro método de reducción cerrada consiste en atornillar un clavo de Schanz en la cortical ósea del lado del extremo de la fractura desplazado y ajustar el extremo de la fractura mediante el clavo de Schanz para la reducción cerrada (Figura 6).Después de alinear satisfactoriamente la fractura, se inserta el clavo intramedular en la cavidad medular proximal y distal de la fractura para completar la fijación interna (Figura 7).
Figura 5 Manipulación del segmento de fractura proximal para el reposicionamiento cerrado utilizando la barra de reposicionamiento intramedular
Figura 6 Reducción cerrada utilizando un clavo de Schanz colocado en la cortical ósea unilateral en el extremo de la fractura
Figura 7 Fijación con clavo intramedular de reducción cerrada de una fractura conminuta multisegmentaria del vástago femoral utilizando el clavo de Schanz
Diagnóstico radiográfico: la evaluación estándar por imágenes del tobillo debe incluir 3 fases: anteroposterior (Figura 8), punto del tobillo (15° de rotación interna) (Figura 9) y lateral (Figura 10).
Cuando la articulación del tobillo sufre una lesión grave, el tobillo interno y externo y el astrágalo se desplazarán en 11 grados diferentes (Figura 11).Las radiografías estáticas no reflejan con precisión la estabilidad de la articulación del tobillo.Las radiografías de estrés y la resonancia magnética pueden mejorar la evaluación de la estabilidad de la articulación del tobillo y el daño del ligamento (Figura 12).
En este caso, el tipo de lesión del tobillo debe determinarse con precisión por el mecanismo de lesión y los datos radiológicos del miembro afectado para orientar correctamente el reposicionamiento y la fijación.
A veces, una fractura de tobillo medial simple puede ser parte de una 'fractura de Maisonneuve' más compleja, que también incluye una fractura de peroné proximal y una lesión combinada de ligamentos, por lo que se debe examinar radiográficamente todo el peroné tibio.
Figura 8 Posición delantera y trasera
Figura 9 Puntos de tobillo (15° de rotación interna)
Figura 10 Posición lateral
Figura 11 Desplazamiento de la fractura aparentemente combinado con dislocación
Figura 12 Radiografía de estrés (rotura de ligamento triangular)
Por lo general, se toma anestesia del nervio femoral y del nervio ciático.
El tipo de rotación posterior-externa de reposicionamiento cerrado se realiza en el orden de unión tobillo externo-tobillo interno-tobillo posterior-fibular inferior.El tipo de rotación posterior-rotación interna se realiza en el orden de tobillo interno-tobillo externo.
En el caso de rotación posteroexterna tipo IV, el paciente se coloca en decúbito supino y la rodilla se flexiona a 90° para relajar el tríceps de la pantorrilla.
Dos ayudantes sujetan la parte poplítea del muslo y del pie respectivamente, y se aplica tracción en dirección a la deformidad de la fractura (la fuerza de tracción no debe ser excesiva para no agravar la lesión).
El asistente que tira del pie gira el pie hacia adentro para corregir la deformidad en rotación externa (Figura 13).Mientras empuja el extremo distal hacia el lado tibial y tira de la tibia distal hacia el lado del peroné, el asistente gira hacia adentro y extiende dorsalmente la articulación del tobillo para corregir el desplazamiento del tobillo externo y el astrágalo (Figura 14).
Mantener la posición de rotación interna-rotación interna-extensión dorsal.Luego, el bloque de fractura de tobillo posterior se sostiene con ambos pulgares, los cuatro dedos rodean la tibia distal y ambos pulgares empujan y aprietan distalmente, mientras tiran hacia abajo de la tibia distal para restablecer el tobillo posterior (Figura 15).
Finalmente, el operador empuja el tobillo interno hacia atrás y hacia abajo con los pulgares para reajustarlo (Figura 16).Dos asistentes mantienen el pie y el tobillo en la posición de rotación interna-rotación interna-extensión dorsal en preparación para la fijación.
Figura 13 Corrección por tracción de la deformidad en rotación externa
Figura 14 Corrección de desplazamiento lateral de tobillo externo y astrágalo
Figura 15 Corrección del desplazamiento posterior del tobillo
Figura 16 Corrección del desplazamiento interno del tobillo
El proceso de reposicionamiento post-rotación-interno es el opuesto al proceso de reposicionamiento post-rotación-externo y se realiza en el orden tobillo interno-tobillo externo.
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