Vistas:0 Autor:Editor del sitio Hora de publicación: 2022-12-05 Origen:Sitio
La fractura del cuello femoral es una de las lesiones ortopédicas más frecuentes en la práctica clínica, y la mayoría de los pacientes ancianos representan más del 50 % de las fracturas de cadera.Según las estadísticas, la incidencia de las fracturas del cuello femoral ha ido aumentando paulatinamente en los últimos años, siendo mayor la incidencia en mujeres que en hombres.El vértigo, la demencia, las neoplasias malignas y las enfermedades cardiopulmonares en los ancianos y las lesiones de alta energía en los jóvenes son factores de alto riesgo para las fracturas del cuello femoral.
En los últimos años, han surgido muchos materiales de fijación interna, como tornillos huecos, tornillos de cadera eléctricos (DHS), tornillos de cadera deslizantes (HSH), placas de disección femoral proximal, clavos de reconstrucción y clavos Gamma.Entre estos materiales de fijación interna, los tornillos huecos son los más utilizados.Los estudios han demostrado que la gran mayoría de los cirujanos prefieren tornillos huecos para el tratamiento de fracturas no desplazadas, y una proporción significativa de cirujanos elige usar tornillos huecos para fracturas desplazadas del cuello femoral.3 La fijación con tornillos huecos parcialmente roscados paralelos es la forma más aceptada de fijación interna.
Ahora se acepta generalmente que la estructura vascular de la cabeza femoral es el factor más importante que afecta la curación de la fractura y la necrosis de la cabeza femoral.El daño a las estructuras de suministro de sangre de la cabeza femoral es el principal factor patológico de la necrosis isquémica de la cabeza femoral.Un estudio sistemático de la anatomía vascular del cuello femoral encontró que la red vascular epifisaria y el sistema arterial de la zona de soporte inferior pueden ser estructuras importantes para mantener el suministro de sangre a la cabeza femoral después de una fractura del cuello femoral, por lo que la perforación intraoperatoria y la implantación lo más cerca posible de la región central de la cabeza femoral puede reducir eficazmente la posibilidad de lesión inducida médicamente en el sistema vascular intraóseo.
Figura 1 Suministro de sangre a la cabeza femoral, vistas anterolateral (a) y posterior (b).Hay variación en el suministro de sangre a la cabeza femoral, pero las arterias espinofemorales lateral y medial se originan en la arteria femoral profunda en el 60% de los pacientes.
(1) La mayor parte del suministro de sangre a la cabeza femoral proviene de la arteria femoral del rotor lateral.
(2) Da 3 o 4 ramas que sostienen la arteria correa.Estas ramas se desplazan hacia atrás y hacia arriba a lo largo de la porción en retroflexión del cuello sinovial del fémur hasta el borde cartilaginoso de la cabeza femoral.Los vasos dentro del ligamento redondo.
(3) Derivado de la arteria del foramen oculto.Rama ascendente de la arteria femoral del rotor medial.
(4) Irriga el trocánter mayor del fémur y forma un anillo arterial con la arteria femoral del rotor lateral.
Clínicamente, se pueden utilizar tres tornillos huecos para hueso esponjoso de 6,5 mm o 7,0 mm o 7,3 mm para la fijación en pacientes más jóvenes o en pacientes de mediana edad o mayores con buena calidad ósea.Se debe aplicar una guía para mantener los 3 clavos huecos paralelos para permitir la compresión de la fractura por deslizamiento.Dentro del cuello femoral, los tornillos deben atornillarse a lo largo de los bordes, teniendo cuidado de que los tornillos se enrosquen en la cabeza femoral y no a través de la línea de fractura, ya que esta es la única forma de obtener compresión entre los extremos.Los tornillos deben apretarse y confirmarse repetidamente durante la operación.Si se utiliza una cama de tracción, la tracción debe ser relajada.Los tornillos huecos también se pueden colocar por vía percutánea.Se debe realizar una fluoroscopia frontal, lateral y oblicua de 45° para garantizar que los tornillos no penetren en la articulación de la cadera.
Tome como ejemplo la colocación de clavos en 'triángulo invertido', que se usa comúnmente en la práctica clínica.
a.En primer lugar, bajo fluoroscopia, use rayos X en dos planos de fluoroscopia para determinar la disposición de los pines de guía inferior y medio.
b.Se hace una incisión en la piel que se extiende 2-3 cm proximalmente.
C.La capa fascial se separa a lo largo de la incisión y se usa un separador de Cobb para separar las fibras longitudinales a lo largo del músculo femoral lateral.
d.Coloque la aguja guía en una posición en la que ambos planos sean perfectos.
mi.Se colocó un pin guía a lo largo de la cara anterior del cuello femoral con un ayudante para determinar el ángulo de inclinación anterior.
F.Después de la fijación del primer pin guía, los pines guía posterosuperior y anterosuperior se identifican usando guías paralelas para obtener soporte cortical posterior y anterior dentro del cuello femoral.
gramo.Esto se hace insertando un pasador guía por encima del trocánter menor a lo largo de la corteza distal del cuello femoral a través de la espina femoral;los dos pines guía siguientes se insertan proximalmente de forma paralela, lo más arriba posible y a 5 mm de la cortical anterior y posterior;luego se ajusta la profundidad de entrada del pasador guía para que alcance 5 mm por debajo del cartílago;finalmente, se escaria el orificio, se mide y se atornilla un tornillo hueco presurizado.
H.Asegúrese de que la aguja no entre por debajo del trocánter menor y que se desplace proximalmente a lo largo de la columna femoral.
i.Asegúrese de que el pasador guía roscado esté colocado debajo de la junta.
j.No permita que el pin guía penetre en la superficie articular.
k.Determine la longitud adecuada del tornillo midiendo la longitud del pasador guía y luego retirando 5 mm.
yoPor lo general, se utilizan tornillos autorroscantes y autoperforantes, pero a veces se requiere una perforación previa de la cortical lateral en pacientes leales con hueso grueso.
metro.Si el espacio lo permite, se puede usar un espaciador.
norte.Puede ser necesario un cuarto tornillo (disposición de diamante) para los leales con fracturas conminutas graves de la cara posterior de la mano.
Aunque los tornillos huecos para las fracturas del cuello femoral ahora son muy comunes, todavía existen diferencias de opinión con respecto al número y la configuración de los tornillos huecos colocados quirúrgicamente, generalmente dependiendo de la preferencia del operador;factores como la densidad ósea del paciente, la resistencia del tornillo y el éxito del tratamiento también tienen un impacto.
Las fracturas del cuello femoral generalmente se fijan con 2-4 tornillos huecos.
En la mayoría de los casos, se utilizan 3 tornillos porque pueden soportar fuertes tensiones anteriores, aumentar la estabilidad y reducir el desplazamiento del extremo de la fractura.
Para las fracturas del cuello femoral con un ángulo de Pauwells > 50°, 2 tornillos son más razonables.
En pacientes con fracturas conminutas graves del cuello femoral posterior, se recomiendan 4 tornillos huecos.
Sin embargo, la práctica predominante sigue siendo utilizar 3 tornillos huecos para la fijación.
Cuando se utilizan 3 tornillos huecos para la fijación interna de la fractura del cuello femoral, generalmente se cree que se debe seguir la teoría de 'compresión deslizante', de modo que los 3 tornillos implantados estén paralelos entre sí en la vista ortogonal y tengan una configuración triangular en la vista lateral.
De esta forma, los tres tornillos huecos paralelos pueden proporcionar un buen soporte mecánico y formar una pista deslizante, de modo que el bloque de fractura pueda deslizarse a lo largo del eje del cuello femoral bajo la contracción de los músculos de la cadera, creando presión en el extremo de la fractura y promoviendo la curación de la fractura. .
Sin embargo, ha sido controvertido si los 3 tornillos huecos se colocan en una configuración ortotriangular o triangular invertida.
Yuenyongviwat et al.diseñó una nueva guía de perforación paralela ajustable para la colocación de tornillos huecos en el tratamiento de fracturas del cuello femoral por fijación interna, y encontró que esta nueva guía podría reducir el tiempo operatorio y el número de vistas fluoroscópicas intraoperatorias en comparación con el método tradicional, logrando así resultados quirúrgicos satisfactorios.
Filipov et al.diseñó una fijación de tornillo biplano de doble apoyo (BDSF), en la que el punto de entrada de tres tornillos huecos se ubica en el área cortical gruesa del vástago femoral proximal, y los tres tornillos están desplazados uniformemente hacia la periferia de la cabeza femoral, por lo tanto formando dos planos.Este enfoque permite un soporte cortical doble, lo que proporciona una fuerza de fijación adecuada durante el movimiento.
Los experimentos biomecánicos con especímenes cadavéricos demostraron que el método de fijación BDSF proporciona una mejor fijación que el método tradicional de fijación del triángulo invertido.Los resultados de los experimentos biomecánicos con especímenes cadavéricos mostraron que la fijación con tornillos huecos reforzada con cemento de fosfato de calcio mejoró significativamente la estabilidad de la fijación con tornillos huecos de las fracturas del cuello femoral, mejoró la resistencia a la compresión del cuello femoral y mejoró la rigidez torsional, lo cual es de gran valor clínico .
Debido a la alta posibilidad de necrosis de la cabeza femoral después de la fijación con clavos huecos para fracturas del cuello femoral, se han utilizado continuamente otros métodos para ayudar a la fijación interna con clavos huecos a fin de reducir complicaciones como la necrosis de la cabeza femoral.La causa fundamental de la necrosis de la cabeza femoral después de una fractura del cuello femoral es la pérdida de flujo sanguíneo a la cabeza femoral, por lo que el enfoque del tratamiento es cómo mejorar el flujo sanguíneo.La introducción de un injerto de periostio provisto de sangre en el área necrótica de la cabeza femoral y el llenado hacia el exterior de la cavidad residual por la capa de germinación facilitará la diferenciación del periostio injertado en osteoblastos, así como la regeneración de brotes vasculares, lo que ha Efectos tanto osteogénicos como revascularizadores.
La fijación con tornillo hueco para la fractura del cuello femoral es un método de fijación muy efectivo, que tiene las ventajas de una operación simple, un tiempo de operación corto, poco trauma, una fijación confiable y una recuperación postoperatoria rápida.Sin embargo, debido a las características anatómicas de las fracturas del cuello femoral, las complicaciones de la necrosis isquémica de la cabeza femoral y la falta de unión de la fractura aún no se pueden evitar por completo mediante la fijación interna de las fracturas del cuello femoral.Por lo tanto, las indicaciones para el uso de este método de fijación deben aclararse antes de su uso, y los pacientes de edad avanzada con fracturas del cuello femoral severamente desplazadas y un estado general deficiente que requiere una actividad temprana deben evitar en la medida de lo posible el uso de la fijación interna para las fracturas del cuello femoral.Los factores de riesgo que afectan el pronóstico del paciente, como el tipo de fractura, la densidad ósea y el estado funcional del paciente, también deben tenerse en cuenta para reducir las complicaciones postoperatorias a largo plazo y así mejorar el resultado del tratamiento de las fracturas del cuello femoral.
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