Vistas:1 Autor:Editor del sitio Hora de publicación: 2022-12-30 Origen:Sitio
Se estima que las fracturas de cadera afectan a 500 000 adultos en los Estados Unidos cada año.Tienen un tremendo impacto en la calidad de vida, actualmente representan del 3 al 7% de la mortalidad hospitalaria y una tasa de mortalidad al año del 19,4 al 58%.Aproximadamente la mitad de todas las fracturas de cadera son fracturas intertrocantéricas (IT).Los dos implantes más comunes utilizados para tratar las fracturas IT son el clavo cefalomedular (CMN) y el tornillo deslizante de cadera (SHS).
A pesar de los avances tecnológicos, la discontinuidad ósea y los fallos de fijación, como la penetración de la cabeza femoral, todavía se producen y pueden ser devastadores.Estudios recientes han informado tasas de resección de hasta el 6% con implantes modernos.Los factores de riesgo para el fracaso de la fijación incluyen distancia de punta a punta (TAD) >25 mm, reposicionamiento inadecuado de la fractura, patrones de fractura inestables, espigas cefálicas ubicadas al costado o debajo del centro de la cabeza femoral y rotación interna del ángulo del vástago cervical.El envejecimiento y la osteoporosis también están asociados con fallas en la fijación.
Esta fue una encuesta retrospectiva de pacientes tratados en dos instituciones ubicadas dentro de un sistema de salud en un área metropolitana grande.Se consultaron los registros de casos de dos cirujanos (JS y BC) para todos los pacientes que recibieron fijación de revisión reforzada con cemento después del fracaso de la fijación inicial de fracturas IT desde enero de 2018 hasta septiembre de 2021, después de la aprobación de la junta de revisión institucional.El uso de refuerzo con cemento durante la cirugía de revisión se confirmó mediante la revisión de registros médicos electrónicos (EMR) de registros operativos y radiografías posoperatorias.Incluimos a todos los pacientes con signos de refuerzo cementado en la fijación de revisión después de la fijación inicial fallida de CMN o SHS de fracturas IT (Figura 1).Se excluyeron los pacientes con cuello femoral o fracturas subtrocantéricas, los pacientes que no se sometieron a una fijación de revisión con refuerzo de cemento y los pacientes que se sometieron a una artroplastia en el momento de la cirugía de revisión inicial.
Figura 1. Mujer de 76 años intervenida de enclavado intramedular por fractura intertrocantérica de fémur (A), con dolor persistente en la cadera 2 meses después por la incisión del implante (B).
Para los pacientes que recibieron fijación inicial con CMN, realizamos un reemplazo de clavo de cabeza modificado y refuerzo con cemento óseo.Inicialmente, se hizo una incisión de 5 cm en el lado proximal del trocánter mayor, se colocó un alambre guía en el lado proximal del clavo y se extrajo todo el hueso del lado proximal del clavo con un escariador abierto.A continuación, se utilizó un destornillador hexagonal para aflojar el tornillo de fijación en la parte superior del CMN (Figura 2).
Figura 2, fluoroscopia intraoperatoria que muestra un destornillador hexagonal encajando y aflojando un tornillo de fijación previamente clavado.
Luego se realiza una incisión transversal de 1 a 2 cm a través de la fascia iliotibial (ITB).El clavo de la cabeza original se retira con una guía de rosca inversa (Figura 3).En el caso de perforación de la cabeza femoral, se utiliza una guía hueca con un tornillo de bloqueo distal para evitar la fuga de cemento en la articulación (Figura 3A).Específicamente, la matriz se inyectó primero después de retirar las dos capas exteriores de la cánula triple y luego se colocó en el área perforada reinsertando las dos capas exteriores.
Figura 3. Imágenes intraoperatorias anteroposterior (A) y lateral (B) de otro paciente que muestra la cabeza femoral con injerto de defecto óseo intersticial.
A continuación, se tracciona la extremidad y luego la fractura se vuelve a colocar en una exostosis para la fijación de revisión.En casos de consolidación defectuosa o cicatrización fibrosa, se realiza una osteotomía percutánea utilizando una gubia ósea de 1/4' con un abordaje anterolateral. Esto rara vez es necesario, pero es muy efectivo cuando se necesita para producir un mejor ángulo del vástago cervical (objetivo >130°) .
A continuación, se coloca un nuevo tornillo o hoja espiral en el hueso subcondral de la cabeza femoral a lo largo del eje del cuello femoral, asegurándose de no penetrar la cabeza (Figura 4).El tornillo se coloca intencionalmente evitando el trayecto del clavo anterior, pero aún apuntando para terminar en el centro de la cabeza femoral.(Figura 5)
Figura 4, Imágenes anteroposterior (A) y lateral (B) de otro paciente que muestran la inserción de la aguja de corte a lo largo del trayecto del nuevo clavo de cabeza.
Figura 5, fluoroscopia intraoperatoria que muestra la inserción de una nueva hoja cefalomedular a lo largo de la trayectoria de la guía, que posteriormente se apretó con un tornillo de fijación.
Finalmente, la cabeza femoral se rellena con cemento óseo utilizando un sistema de cemento óseo inyectable (Figura 6).Se tiene cuidado de evitar la extrusión en la articulación usando radiografías en tiempo real y ajustando la profundidad y la orientación de la cánula de cemento.
Figura 6. Imágenes que muestran aumento de cemento inicialmente (A), relleno gradual (B) hasta que se rellena el defecto de la cabeza femoral (C).
Para los pacientes que reciben la fijación inicial del SHS, retiramos el SHS y colocamos un CMN largo.después de hacer una incisión de 5 cm en el centro debajo del trocánter mayor e identificar la ITB, la incisión se diseca hasta la placa lateral.Todos los tornillos de la placa se retiran con un destornillador manual adecuado y luego se retira la placa lateral.Luego se retiran los tornillos de tensión con una guía de rosca inversa como se describió anteriormente para reposicionar la fractura en un mayor grado de valgo.Luego se hace una incisión de 5 cm en la punta del trocánter mayor como se describió previamente.Se inserta un alambre guía en el extremo más proximal del trocánter mayor y se avanza hacia el vástago femoral.Se introduce un escariador abierto a lo largo del trayecto del alambre guía.A continuación, se introduce un alambre guía largo con punta esférica en el centro del fémur distal por debajo del nivel de la rótula.A continuación, se realizó un fresado progresivo hasta sentir temblor en la columna vertebral.Todos nuestros pacientes recibieron un clavo CMN largo con el sistema de clavo intramedular femoral proximal TFN-ADVANCED (TFNa) (DePuy-Synthes, Raynham, MA).
Nuestra técnica utiliza refuerzo de cemento óseo durante la fijación de revisión.El refuerzo de cemento óseo para la fijación inicial de fracturas de fémur proximal osteoporóticas ha sido estudiado y ha mostrado buenos resultados biomecánicos y clínicos.Una revisión reciente informó que el refuerzo con cemento óseo resultó en mayores cargas de falla, menor desplazamiento del implante y menos complicaciones y reoperaciones en comparación con la fijación no reforzada.Un estudio prospectivo multicéntrico aleatorizado tampoco informó reoperaciones ni episodios sintomáticos de desplazamiento del CMN en el grupo reforzado con cemento en comparación con seis casos en el grupo no reforzado.
La mortalidad por fractura de cadera es alta.Estudios recientes han descrito una tasa de mortalidad hospitalaria del 3-7%, con una disminución de la mortalidad al año del 19,4% al 58%.En particular, se ha demostrado que las fracturas IT representan el 27 % de la mortalidad al año.Nuestra serie clínica no mostró mortalidad hospitalaria y una tasa de mortalidad al año del 13,6%, que es relativamente baja en comparación con la literatura.Debido a que la movilidad temprana en la cama después de la cirugía se asocia con una menor mortalidad, la buena deambulación y los buenos resultados funcionales en nuestra serie podrían explicar la mortalidad relativamente baja observada en nuestros pacientes.
La fijación de revisión reforzada con cemento es un método eficaz, seguro y rentable para el fracaso de la fijación de fracturas intertrocantéricas no infectadas en pacientes de edad avanzada con una reserva ósea acetabular adecuada.
Los pacientes con fijación fallida de fracturas intertrocantéricas primarias seguidas de fijación de revisión y tratamiento reforzado con cemento han demostrado buenos resultados clínicos y de calidad de vida a largo plazo.El procedimiento se usó solo en los casos en que se conservó la mayor parte de la superficie articular acetabular y el clavo de la cabeza permaneció contenido dentro del cuello femoral.Teniendo en cuenta las limitaciones de la artroplastia de revisión en pacientes ancianos más frágiles, este procedimiento promete reducir de forma segura y eficaz las complicaciones graves al mismo tiempo que reduce el tiempo y el costo de la operación en este grupo de pacientes.
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