Vistas:7 Autor:Editor del sitio Hora de publicación: 2022-09-26 Origen:Sitio
Los clavos intramedulares estabilizados elásticamente (ESIN) son un método común para la estabilización quirúrgica de fracturas de huesos largos en niños.Se usa ampliamente para tratar fracturas inestables de radio, cúbito, fémur y, ocasionalmente, tibia y húmero.También se usa para tratar fracturas patológicas de huesos largos en niños.ESIN proporciona fijación de fractura cerrada sin abrir el sitio de la fractura, estabilidad de tres puntos y preservación de la longitud y la rotación en fracturas transversales oblicuas cortas.Como implante de carga compartida, permite el movimiento temprano de la extremidad.Por lo general, los clavos intramedulares elásticamente estables se extraen después de la consolidación de la fractura.
Las indicaciones de ESIN en fracturas de fémur son: edad entre 4 y 14 años y fracturas de fémur dentro de politraumatismos.
El paciente se coloca en la mesa de tracción ortopédica y el tamaño de la bota se adapta al tamaño de la pierna del niño.El fluoroscopio es necesario para obtener vistas anteroposterior (AP) y laterolateral (LL) del muslo afectado y se coloca de manera que permita la visualización del fémur desde el nivel de la cadera hasta la rodilla.Se comprueba la obtención de la reducción tanto en la vista AP como en la LL, y también se comprueba la rotación.
Elección de las uñas El diámetro de las uñas debe observar la regla general para la elección de las uñas.Se puede utilizar la siguiente clasificación como variante alternativa, que se correlaciona con la edad del niño:
- 6–8 años: 3 mm de diámetro;
- 9–11 años: 3,5 mm de diámetro;
- 12–14 años: 4 mm de diámetro.
La longitud de las uñas es igual a la distancia desde el cartílago de crecimiento distal hasta el cartílago de crecimiento del trocánter mayor.
El tercio proximal y medio En el caso de fracturas diafisarias en el tercio proximal y medio, se elige el abordaje en forma de C, con los clavos insertados retrógrados a través de la metáfisis distal.En el caso de las fracturas proximales, la punta proximal de los clavos está doblada, mientras que en las fracturas diafisarias medias, la parte media del clavo está curvada.Al final de la operación, en el caso de fracturas transversales, se impactan los fragmentos para evitar la distracción residual, que puede ser la responsable de la longitud desigual de los miembros inferiores.En el caso de fracturas oblicuas o conminutas, la punta distal se dobla y se impacta en el hueso para evitar la telescopación de los fragmentos y la migración de los clavos.
La tendencia natural de estas fracturas es inducir un acortamiento de 5-10 mm en el postoperatorio inmediato, que será compensado por la estimulación del crecimiento durante la consolidación de la fractura .
Posicionamiento y preparación del paciente El paciente se coloca sobre la mesa ortopédica para facilitar la reducción.La presencia del fluoroscopio es obligatoria para el control intraoperatorio.El campo operatorio debe incluir la rodilla.
Los clavos elásticos siempre se insertan anterógrados en la metáfisis proximal, en ubicaciones anterolaterales y anteromediales.
El diámetro del clavo varía entre 2,5 y 4 mm, dependiendo de la edad del paciente.Se permite el uso del martillo para hacer avanzar los clavos, pero debe usarse con precaución.
La calidad de la reducción está asegurada por el diámetro del clavo y el grado de flexión.
Los clavos no deben impactarse en el hueso esponjoso de la metáfisis distal antes de que la reducción sea perfecta;de lo contrario, los procedimientos de corrección pueden desestabilizar la osteosíntesis.
Antes de la impactación se comprueba la rotación de los fragmentos y, en caso de existir deformidad en varo residual, se corrige mediante la flexión excesiva de un clavo.Al final de la operación, se relaja la tracción y se impactan los fragmentos.
En el caso de fracturas conminutas, las puntas proximales de los clavos que quedan fuera del hueso se doblan a 90° y se impactan en el hueso cortical para evitar que los fragmentos se extiendan telescópicamente.
Las indicaciones de la ESIN en las fracturas de húmero varían según el lugar de la fractura: la metáfisis proximal o la diáfisis.En las fracturas del cuello quirúrgico del húmero, la ESIN está indicada porque reduce el tiempo de inmovilización necesario en caso de tratamiento conservador.
En el caso de fracturas diafisarias, el uso de clavos elásticos está indicado independientemente de la presencia de lesiones del nervio radial.
Inserción de los clavos Los clavos se insertan utilizando el método retrógrado.Los puntos de inserción se encuentran en el margen lateral del área supracondilar, teniendo una dirección postero-lateral e inclinación proximal.Los puntos de entrada se preparan con un taladro porque el hueso cortical en esta zona es muy duro.El diámetro de los clavos varía entre 2,5 y 3,5 mm y se doblan de forma idéntica.Los clavos se insertan mediante presión manual vertical y movimientos giratorios.Si la fractura en el área metafisaria proximal no se puede reducir adecuadamente, la rotación de 1800 de los clavos facilita esta reducción.Sin embargo, si la reducción es imposible, se coloca una guía de Kirschner en el fragmento proximal antes de la reducción abierta.En el caso de fracturas diafisarias oblicuas, es importante evitar que los clavos salgan del canal medular y migren posteriormente al surco del nervio radial.Una vez que ambos clavos han cruzado el lugar de la fractura, se impactan en el hueso esponjoso de la metáfisis proximal.
El tratamiento ortopédico en las fracturas de antebrazo está aceptado, pero son bien conocidos los límites permitidos de angulación remodelada espontáneamente.Si se superan estos límites o en caso de fracaso del tratamiento ortopédico, en las fracturas de antebrazo está indicada la reducción cerrada y la ESIN.
Técnica quirúrgica El paciente se coloca en decúbito dorsal, con el antebrazo afectado sobre la mesa radiotransparente.
El diámetro de los clavos utilizados varía entre 2,5 y 3 mm.El clavo cubital es casi recto, mientras que el clavo radial tiene una curvatura marcada para restaurar la curva pronatoria del radio.
La fijación generalmente comienza con el hueso que es más fácil de reducir.Para el radio, el punto de entrada se encuentra en la metáfisis distal, por encima del cartílago de crecimiento distal, entre los tendones de los extensores largo y corto del pulgar.El hueso cortical se expone a través de una pequeña incisión y se perfora un orificio, que se agranda mediante movimientos circulares.El clavo se inserta en el canal medular hasta el sitio de la fractura.Se realiza la reducción de la fractura y se avanza el clavo hacia el fragmento proximal bajo control fluoroscópico.
Se realiza un procedimiento similar para el cúbito, utilizando la técnica anterógrada, con el punto de entrada en el margen medial del olécranon.
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