Vistas:2 Autor:Editor del sitio Hora de publicación: 2022-12-22 Origen:Sitio
La inestabilidad patelofemoral (PFI) incluye una serie de enfermedades, que van desde un malestar leve hasta una luxación evidente de la rótula (LPD).LPD es relativamente común, con 50 casos en cada 100.000 niños.La primera luxación suele ocurrir entre los 15 y los 19 años.La LPD es una enfermedad debilitante, y la tasa de luxación después de un tratamiento conservador o fisioterapia llega al 70 %.La reconstrucción del ligamento femororrotuliano medial es el tratamiento quirúrgico más utilizado.Sin embargo, hasta el 16 % de los pacientes tienen complicaciones, incluida una nueva luxación.Además, una cuarta parte de los pacientes necesitan cirugía de seguimiento en la otra articulación de la rodilla que no se trata quirúrgicamente.El riesgo a largo plazo de lesión progresiva del cartílago y OA después de la LPD es 6 veces mayor que después de la dislocación inicial, lo que hace que muchos pacientes jóvenes enfrenten el riesgo de OA entre los 30 y los 40 años.La falta de comprensión integral de la PFI es uno de los principales obstáculos para restaurar la consistencia de la articulación femororrotuliana normal.
Los factores de riesgo de PFI se pueden dividir en dos categorías: anomalía anatómica y anomalía de alineación.La displasia troclear femoral es la anomalía anatómica más importante, y la anomalía de alineación incluye elevación patelar, giro patelar y subluxación.La deformidad femororrotuliana es causada por cambios biomecánicos causados por lesión del estabilizador medial, aumento del ángulo Q, anteversión del fémur y lateralización de la inserción del tendón rotuliano.Los factores de riesgo de PFI se resumen en la Figura 1.
displasia de la tróclea femoral
ángulo de inclinación de la polea transversal
asimetría facetaria de la polea
profundidad de la polea
alineación anormal
rótula alta
la distancia de la tibia al surco troclear (tt-tg) aumentó
aumentar el ángulo q
anteversión femoral
Los hallazgos de resonancia magnética nuclear de PFI varían con la gravedad y la naturaleza crónica de la enfermedad.Los casos leves de PFI pueden caracterizarse por discinesia patelar, que se caracteriza por edema de los lados superior y lateral de la almohadilla de grasa de Hoffa (también conocido como impacto de grasa patelofemoral).El impacto de la grasa femororrotuliana está estrechamente relacionado con otros factores de riesgo de PFI, incluida la displasia del cóndilo femoral, la altura de la rótula, el aumento de la distancia TT-TG, la inclinación lateral de la rótula y la subluxación.La discinesia rotuliana de larga data conduce a una lesión del cartílago y una degeneración temprana de la articulación femororrotuliana lateral.
La luxación aguda de rótula (APLD) es la forma más grave de PFI.La radiografía simple muestra el descubrimiento de lesiones agudas, que pueden incluir derrame articular, nivel lipídico ocasional de artropatía grasa, fractura de la rótula medial osteocondral, inclinación lateral/subluxación de la rótula (Figura 8A) y signo del surco lateral profundo causado por Lesión por impactación del cartílago condilar femoral lateral.Las manifestaciones específicas de MRI de LPD aguda incluyen lesión del estabilizador medial (observada en el 96%), inclinación o subluxación patelar lateral, lesión osteocondral y derrame articular (Figura 2B, C).En la mayoría de los casos, la rótula se restablece espontáneamente después de la primera luxación.
Hasta el 70% de los pacientes experimentarán una luxación recurrente y puede ocurrir una luxación recurrente crónica.En este caso, la resonancia magnética puede mostrar desgarro crónico del estabilizador medial, deformidad de la rótula medial, osificación de la rótula medial, impacto de la grasa rotuliano-femoral, lesión del cartílago y degeneración de la articulación femororrotuliana lateral (Figura 3).
La mayoría de las luxaciones rotulianas agudas son transitorias y se restablecerán espontáneamente.A veces, los pacientes, familiares, amigos, entrenadores o entrenadores restablecerán manualmente la rótula en el acto.Si el paciente acude a urgencias por luxación rotuliana, se le administrará sedación consciente.La reducción cerrada de la rótula se logra estirando gradualmente las piernas.Una vez restablecido, revise clínicamente la articulación de la rodilla en busca de otras lesiones.
El tratamiento estándar para la primera dislocación de la rótula es un tratamiento no quirúrgico, y la fijación a corto plazo (2 a 4 semanas) en una férula o un fijador de la articulación de la rodilla puede controlar el dolor y la cicatrización inicial del tejido después de un ataque agudo.Durante este período, las muletas pueden soportar el peso.Después de eso, se utilizan soportes estabilizadores de rótula para las actividades y se realiza fisioterapia para restaurar el movimiento, la fuerza y el control de las extremidades.
Los pacientes suelen reanudar el ejercicio unos 3 meses después del primer ataque.Además, el uso de un stent es opcional.
En más del 30% de los pacientes, la primera luxación rotuliana está relacionada con una gran cantidad de derrame articular de la rodilla.En este caso, es necesario realizar una resonancia magnética para identificar si hay fracturas osteocondrales.La localización más frecuente de estas fracturas es la rótula medial o el cóndilo femoral lateral, y suele recomendarse el tratamiento quirúrgico en presencia de fracturas intraarticulares.
Durante la operación, las piezas de fractura osteocondral se extraen o fijan según el tamaño de las piezas de fractura y la calidad del cartílago.Cuando el tamaño de la fractura osteocondral es ≥ 15 mm, se considera la fijación de la fractura en lugar de la escisión.Esta fijación se realiza por un método abierto utilizando tornillos metálicos, pines bioabsorbibles o suturas.
En el tratamiento de las fracturas, la tendencia de la estabilización quirúrgica simultánea de la rótula se logra mediante la reparación medial o la reconstrucción del MPFL.Si se utilizan tornillos metálicos para la fijación de fracturas, es posible que deban retirarse mediante otros procedimientos quirúrgicos en el futuro.
Hay dos escuelas de pensamiento sobre el mejor método de estabilización de la rótula.El primer método es realizar una reconstrucción MPFL aislada.MPFL es el principal factor limitante de la subluxación lateral de la rótula, por lo que su reconstrucción proporcionará la estabilidad necesaria para la rótula.La reconstrucción del MPFL generalmente se realiza mediante autoinjerto de tendón del cuádriceps, autoinjerto de tendón de la corva o aloinjerto.La tasa de éxito de la reconstrucción aislada del MPFL para restaurar la estabilidad de la rótula es superior al 95%, lo que no tiene nada que ver con la elección del injerto.Las complicaciones más comunes de la reconstrucción MPFL son la rigidez de la articulación de la rodilla, la fractura rotuliana y la inestabilidad patelar recurrente.
El segundo método resuelve los factores de riesgo de la inestabilidad rotuliana y la reconstrucción del MPFL.En este método, los factores de riesgo anatómicos de la inestabilidad de la rótula se determinan en una película de rayos X y una TC/RM, incluida la displasia troclear, el aumento de la altura de la rótula y la distancia TT-TG.Una vez determinados, algunos o todos los factores de riesgo se corregirán mediante cirugía.
La displasia troclear se soluciona mediante trocleoplastia, en la que se profundiza el surco troclear (Figura 12A).La plastia troclear no es muy popular en los Estados Unidos porque implica la invasión del cartílago articular y teóricamente existe el riesgo de una futura necrosis isquémica o artritis.
La altura de la rótula o aumento de la altura de la rótula se resuelve con el tubérculo tibial distal.Para aumentar la distancia TT-TG se realiza tubérculo tibial medial o anteromedial (Figura 12B).Las complicaciones de la osteotomía de la tuberosidad tibial incluyen falta de unión, dolor por hardware, pérdida de la reducción de la tuberosidad y fractura.
Para la tensión de la retina lateral, se realiza una liberación de la retina lateral, que muestra el aumento de la inclinación de la rótula.Las complicaciones de la liberación lateral incluyen hinchazón persistente e inestabilidad medial iatrogénica de la rótula.
En pacientes con huesos inmaduros, algunas operaciones están contraindicadas o modificadas por la epífisis.
El punto de inserción femoral de MFPL se encuentra justo debajo de la epífisis del fémur distal.Por lo tanto, la reconstrucción MPFL de pacientes con huesos inmaduros debe realizarse bajo estricta guía de fluoroscopia para garantizar la perforación segura del túnel femoral.
La lesión del fémur distal puede provocar una deformidad, que puede o no requerir corrección quirúrgica.De manera similar, la lesión de la protrusión tibial proximal puede provocar deformidad, especialmente en la rodilla medial.Por lo tanto, la osteotomía de la tuberosidad tibial está prohibida en pacientes con protrusión tibial proximal abierta.
Por el contrario, el tendón rotuliano puede estar total o parcialmente desplazado medialmente.Cuando la mitad externa del tendón rotuliano se transfiere al lado medial, esta operación se denomina operación de Roux-Goldthwait (Figura 12C).
Todos los pacientes sometidos a cirugía deben ser evaluados por inestabilidad rotuliana en la disposición de las extremidades coronarias y rotatorias.El genu valgo aumentado, la anteversión femoral excesiva y la torsión tibial externa aumentada son los factores de riesgo para la inestabilidad rotuliana.
Para pacientes con huesos inmaduros, se debe considerar el crecimiento guiado cuando se trata de genu valgus.Los tornillos epifisarios o las placas de banda de tensión pueden abarcar el lado medial del extremo distal de la epífisis femoral para una corrección gradual.La osteotomía es necesaria para corregir pacientes con huesos maduros por deformidad coronaria o rotacional.La indicación de corrección de genu valgus es > 10 grados, y la indicación de corrección de dislocación rotacional supera los 20 grados.
Los niños (< 10 años) encontrarán patrones complejos de inestabilidad rotuliana, que incluyen una luxación patelar fija o habitual.Varios síndromes, como el síndrome de Down, el síndrome de la uña y la rótula, el síndrome de Kabuki y el síndrome de Rubinstein Taybi, se componen de inestabilidad rotuliana.
Es importante tener en cuenta que la reconstrucción aislada de MPFL no es suficiente para resolver estos patrones complicados, porque la patología primaria se localiza lateralmente, y en ocasiones se acorta el mecanismo del cuádriceps femoral, lo que requiere una liberación lateral amplia y una plastia del cuádriceps femoral para resolver estos. problemas.
En la plastia del cuádriceps femoral se reorienta y/o prolonga el mecanismo del cuádriceps femoral.En el caso de negligencia o tratamiento tardío, estos complicados patrones inestables pueden encontrarse más adelante en la vida.
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