Vistas:0 Autor:Editor del sitio Hora de publicación: 2022-08-05 Origen:Sitio
Las fracturas del radio distal se encuentran entre las fracturas más comunes en los ancianos.Las personas entre 50 y 75 años se definen actualmente como personas mayores.La incidencia de fracturas de radio distal aumenta año tras año a medida que aumenta el rango de movimiento en los adultos mayores.El tema candente en el debate sobre las fracturas de radio distal sigue siendo: ¿es necesaria la cirugía?
Las fracturas del radio distal representan aproximadamente el 18% de todas las fracturas corporales en adultos mayores.La población caucásica, las mujeres y la osteoporosis son los principales factores de riesgo para las fracturas de radio distal.Además, también incluye factores estacionales, como los ancianos resbalones y caídas propensos a fracturas del radio distal en invierno.Algunos estudios han informado que los pacientes de edad avanzada con la capacidad cognitiva y el sistema neuromuscular intactos tienen un alto riesgo de fracturas del radio distal (debido a que los pacientes tienen reflejos fuertes, estirarán las manos de manera refleja para sostener el suelo cuando caen, lo que resultará en fracturas)..
Según las estadísticas, en los Estados Unidos, el costo médico de las fracturas de radio distal en 2007 fue de aproximadamente 170 millones de dólares estadounidenses (alrededor de 1983 dólares estadounidenses por persona).Aunque la mayoría de los pacientes ancianos con fracturas de radio distal reciben un tratamiento conservador, el número de pacientes que optan por la fijación interna quirúrgica aumenta año tras año.El costo médico de la fijación intraoperatoria es tres veces mayor que el del tratamiento conservador, y también aumenta el costo de la estancia hospitalaria y otros costos relacionados.
También existen diferencias regionales y étnicas en el uso de la fijación interna para las fracturas de radio distal.Un estudio sobre Medicare indicó que las mujeres y los caucásicos tenían más probabilidades de someterse a una cirugía, y el rango de elección para la fijación interna fue del 4,6 % al 42,1 %.Y descubrió que los médicos capacitados en cirugía de la mano tenían más probabilidades de elegir la cirugía.
El mecanismo de lesión del paciente y las principales quejas deben anotarse en la historia clínica, incluida la ubicación del dolor, la actividad funcional y el grado de deformidad.Al mismo tiempo, también es necesario comprender la mano dominante del paciente, los pasatiempos habituales y la ocupación del paciente.Además, es más importante saber si el paciente tiene artrosis o secuelas que afecten a las actividades funcionales del miembro afectado antes de la lesión.Entre ellos, preguntar a los ancianos si necesitan usar muletas para caminar y si pueden cuidarse a sí mismos en la vida diaria es muy importante para comprender las necesidades de los pacientes y formular planes de diagnóstico y tratamiento.
Durante el examen físico clínico, se requiere un examen sistemático y completo de la muñeca del paciente de lejos a cerca.El riego sanguíneo de la muñeca se conoce por la prueba de llenado capilar y el pulso radial y cubital.Las condiciones sensoriales del nervio mediano, nervio cubital y nervio radial se obtuvieron mediante la prueba de discriminación de dos puntos y la prueba del toque ligero.La incidencia del síndrome del túnel carpiano agudo en las fracturas de radio distal es del 5,4 al 8,6%, por lo que se debe prestar especial atención a las parestesias y el entumecimiento en el área de distribución del nervio mediano.La función motora del paciente se examinó examinando los nervios interóseos anterior y posterior, radial, mediano y cubital.Además, el examinador también debe prestar atención al estado de la herida de la piel del paciente (como equimosis, edema, angulación en forma de horquilla, etc.) para determinar si se trata de una fractura abierta.Debido a las malas condiciones de los tejidos blandos y la piel delgada en los ancianos, las fracturas del radio distal a menudo se acompañan de laceraciones en la piel.Cuando se utiliza la reducción por tracción cerrada, se requiere una operación especialmente cuidadosa para evitar daños adicionales en los tejidos blandos.
La evaluación radiográfica de las fracturas del radio distal generalmente incluye radiografías anteroposterior, lateral y oblicua.La angulación y la rotación de la fractura se pueden comprender mediante exámenes de imágenes para determinar si hay acortamiento, si el fragmento de la fractura es conminuto y si la línea de la articulación está completa.Otros parámetros de imagen específicos incluyeron: declinación cubital (media 22°, rango: 19°-29°), altura del radio distal (11-12 mm) e inclinación palmar del radio distal (media 11°, rango: 11° -14,5°).También se toman radiografías del antebrazo y el codo para verificar si hay daño en el antebrazo o inestabilidad del codo.Después de la reducción cerrada y la inmovilización con férula, se requiere otra radiografía para evaluar si los parámetros del radio distal han mejorado.Clínicamente, el examen por TC a menudo se usa para ayudar en el diagnóstico y la clasificación de las fracturas (p. ej., si hay una fractura intraarticular, si hay una fractura por compresión o por cizallamiento), a fin de determinar aún más el plan de tratamiento quirúrgico.Al mismo tiempo, también se requiere un examen de TC para una evaluación adicional cuando se realiza una osteotomía y un tratamiento ortopédico de consolidación defectuosa.
De acuerdo con las guías de tratamiento de la AAOS, no hay consenso sobre el uso de tratamiento conservador o quirúrgico de las fracturas de radio distal.No hay consenso sobre el uso de la fijación con placa de bloqueo volar o la fijación percutánea con alambre de Kirschner en el tratamiento quirúrgico.Kodama et al recomiendan el uso de un sistema de puntuación de fracturas para determinar si un paciente necesita cirugía.Y para pacientes de edad avanzada ≥50 años, el tipo de fractura, los cambios en los parámetros radiográficos de la articulación de la muñeca, la edad, la mano dominante y la ocupación del paciente deben usarse para determinar aún más el plan de tratamiento.En un análisis de regresión múltiple, el grado de conminución del fragmento del radio distal volar o dorsal después de la reducción, si la fractura afectó el cuello cubital, la inclinación palmar y la variabilidad en el cúbito distal se asociaron fuertemente con los resultados clínicos.
En nuestro centro, las fracturas de radio distal mínimamente desplazadas generalmente se inmovilizan con una férula de yeso en pinzas de azúcar sobre el codo para limitar la pronación y supinación del codo (ver Figura 1).Si el desplazamiento de la fractura es grande, se debe realizar una férula en pinza de azúcar después de la reducción cerrada.Tenga en cuenta que al realizar la inmovilización con férula de yeso, el alcance de la inmovilización debe detenerse en el extremo proximal del dedo, para facilitar el movimiento del dedo y evitar la rigidez.El uso de vendajes elásticos para la fijación de compresión limitada puede ayudar en el entablillado.El tipo de fractura determina el método de reducción cerrada.Si es necesario, se puede seleccionar la anestesia del hematoma local del radio distal, y luego se realiza la reducción de tracción tirando de los dedos (índice y medio) para corregir la deformidad y restaurar la alineación de la articulación radiocarpiana.La reducción por tracción generalmente se realiza utilizando el mecanismo de fractura inversa.Se requiere reducción por tracción en diferentes planos para completar la restauración del ligamento y restaurar la alineación de los fragmentos de fractura, el capitulum y el semilunar.En el plano coronal, restablezca la alineación anatómica del cúbito y el radio, el fragmento óseo distal y la diáfisis radial.La reducción de una fractura de Colles típica requiere que el asistente sujete el pulgar del paciente con una mano y los 4 dedos del paciente con la otra mano, aplicando contratracción para separar el fragmento de fractura de la metáfisis del radio, continuando la tracción longitudinal y luego palmar.Flexión y desviación cubital para ayudar a reducir el fragmento de fractura.Para los pacientes de edad avanzada con daños en los tejidos blandos circundantes, se requiere una manipulación cuidadosa durante el proceso de reducción para evitar el desgarro de la piel (se puede usar una almohadilla de algodón durante la reducción).Después del cambio de posición, se realizó un examen neurovascular.
Figura 1. (A) Un paciente con fractura de radio distal fue inmovilizado en posición palmar ligeramente neutra con férula de yeso en pinzas de azúcar para evitar el redesplazamiento;(B) y (C) radiografías anteroposterior y lateral que muestran una buena fijación de la muñeca del paciente.La férula de yeso no se extiende más allá de la cabeza del metacarpiano para que los dedos puedan moverse normalmente.
Las opciones de tratamiento quirúrgico para pacientes de edad avanzada con fracturas de radio distal incluyen: reducción cerrada y fijación externa, fijación percutánea con alambre de Kirschner, reducción abierta, fijación con placa de bloqueo volar/dorsal y fijación con placa de puente dorsal (consulte la Figura 2).
El otro tipo de reducción abierta y fijación con placa dorsal se utiliza principalmente para el tratamiento de fracturas intraarticulares.Puede reducir la superficie articular bajo visión directa sin desgarrar el tejido del ligamento en el lado volar de la articulación de la muñeca, lo que reduce el riesgo de inestabilidad posterior de la articulación radiocarpiana.Si se trata de una fractura de semilunar volar, debe inmovilizarse.Para pacientes con fractura del eje radial o lesiones múltiples, la placa de tracción incorporada se puede usar para lograr la reducción a través de la restauración del ligamento.Al mismo tiempo, la placa de tracción también es adecuada para la reducción y fijación de fracturas de radio distal conminutas y osteoporóticas.La placa se retiró 12 semanas después de la operación y se logró un buen efecto terapéutico clínico.
La placa de bloqueo volar puede mejorar el acortamiento radial y la inclinación volar, y la incidencia de complicaciones es baja.En comparación con la placa dorsal, la fuerza de agarre de la extremidad afectada puede mejorar significativamente dentro de los 6 meses posteriores a la cirugía, y la función y el dolor pueden mejorar.Complicaciones como el redesplazamiento de la fijación de la placa dorsal y la irritación del tendón extensor digitorum ocurren hasta en el 30% de los casos.Y el efecto de fijación de la placa volar también es mejor que el del alambre de Kirschner o el fijador externo.
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