Vistas:1 Autor:Editor del sitio Hora de publicación: 2022-08-12 Origen:Sitio
Las fracturas periprotésicas del fémur proximal son un problema grave en la artroplastia de cadera.La incidencia informada es del 3,5% 20 años después de la implantación inicial y aumenta con la incidencia de reemplazos articulares.Las fracturas intraoperatorias a menudo se asocian con vástagos no cementados.Más comúnmente, las fracturas ocurren en adultos mayores frágiles que se han caído como consecuencia de una cirugía.Aunque existen diferencias internacionales en el uso de vástagos cementados y no cementados, no hay evidencia clara de que un tipo de vástago cementado se asocie con un mayor riesgo de fractura que el otro.El sistema de clasificación de Vancouver para las fracturas femorales periprotésicas ha sido ampliamente adoptado por los cirujanos y ha demostrado ser confiable.
El objetivo principal de este estudio fue determinar la relación entre la clasificación de Vancouver de fracturas de vástago cementadas y no cementadas.El segundo objetivo fue investigar las diferencias en las características iniciales de los pacientes con los dos tipos de fractura.
Una serie de pacientes con fracturas periprotésicas proximales consecutivas.
Solo se incluyeron pacientes con fracturas periprotésicas primarias de cadera.
Se excluyeron los pacientes con fracturas intraoperatorias, fracturas de cadera de revisión y fracturas interprotésicas.
Radiografía digital y tomografía computarizada basadas en documentación y análisis electrónicos.
Los detalles iniciales registrados incluyeron la edad, el sexo, el índice de masa corporal y la disminución de la movilidad antes del inicio o la dependencia del cuidador.
Se incluyeron tiempo hasta el primer implante, indicación de artroplastia (artrosis o fractura), tipo de vástago (cementado o no cementado) y tipo de artroplastia (total o semiartroplastia).
Los registros detallados de imágenes incluyeron la clasificación de Vancouver, la posición vertebral en varo y la clasificación de Dorr.
La geometría del vástago (cónico o compuesto para vástagos cementados, recto o en forma de cuña para vástagos no cementados) se registró en función de la apariencia radiográfica.
La determinación de la clasificación de Vancouver se basó en los hallazgos de imagen y los hallazgos intraoperatorios en pacientes quirúrgicos.
Los análisis estadísticos se realizaron utilizando la prueba T de variables continuas y la prueba exacta de Fisher para variables categóricas para comparar las características iniciales y la clasificación de Vancouver de los pacientes en los grupos de vástagos cementados y no cementados.
Todos los ensayos fueron bilaterales con un nivel de significación de 0,05.El análisis estadístico se realizó utilizando GraphPad Prism versión 8.0.0.
Se identificaron un total de 1181 pacientes consultando la base de datos del hospital.
Se excluyeron 978 pacientes con fracturas de fémur proximal no periprotésicas.
Entre los 203 pacientes restantes, 8 tenían fracturas intraoperatorias, 6 tenían fracturas periprotésicas de revisión y 17 tenían fracturas periprotésicas del dispositivo de fijación de la articulación de la cadera, que también se excluyeron.
Se incluyeron un total de 172 pacientes después de la exclusión.
Todas las fracturas ocurrieron después de una caída.Fracturas del grupo de cemento óseo del vástago femoral en 84 casos sin cemento
Hubo 88 fracturas en el grupo.
Hubo diferencias significativas entre los grupos en cuanto a edad, tiempo hasta el primer implante, indicaciones de artroplastia para fracturas del cuello femoral, hemiartroplastia primaria, colocación del vástago en varo e índice de masa corporal.
En particular, en el grupo de cemento, la mayoría fueron hemiartroplastias.
No hubo diferencias significativas entre los grupos con respecto al sexo, la clasificación de Dorr y la disminución de la movilidad premórbida o la dependencia del cuidador.
En el grupo cementado, la mayoría de los vástagos eran cónicos y el resto eran diseños compuestos.
En el grupo no cementado, la mayoría de los tallos eran rectos y el resto tenían forma de cuña.
Las fracturas de VancouverB2 se clasifican en cuatro patrones de fractura distintos: los patrones de 'estallido' conminuto, concha de almeja y helicoidal descritos anteriormente, y el patrón de concha de almeja 'inverso' recientemente observado.Se muestra una apariencia de rayos X representativa de la serie y la representación gráfica correspondiente (Figura 1).
Las fracturas por estallido y en espiral se asociaron significativamente con los vástagos cementados, mientras que las fracturas con colgajo se asociaron significativamente con los vástagos no cementados.
El patrón de concha de almeja inverso ocurrió de manera similar en ambos tallos.
La asociación de los subtipos de la clasificación de Vancouver, incluidos los cuatro tipos de fracturas B2 descritos anteriormente, con la geometría del vástago refleja la tendencia general en los tipos de fracturas.
Hasta la fecha, este es el estudio más grande que compara directamente la relación entre las fracturas periprotésicas de vástagos cementados y no cementados y la clasificación de Vancouver:
No hubo diferencias significativas en la correlación entre los vástagos cementados y no cementados en las fracturas tipo A, B o C de Vancouver.La incidencia de fracturas VancouverB2 fue la misma en ambos grupos, lo que indica la misma incidencia de vástagos estables e inestables en fracturas periprotésicas en ambos grupos.
Por el contrario, Fenelon et al.analizaron fracturas periprotésicas con vástagos cementados y no cementados.Está claro que el número de pacientes con fracturas en Vancouver B2 y B3 es significativamente mayor.
Phillips et al.describen un patrón de 'estallido' altamente triturado de segmentos cónicos de tallo de cemento y 'grieta' a lo largo de la camisa de cemento, similar a una 'cabeza de hacha'.Se encontró que esta fractura estaba significativamente asociada con los vástagos cementados en este estudio.
La naturaleza altamente conminuta de estas fracturas plantea preocupaciones sobre la desactivación del hueso, y estas fracturas a menudo requieren la eliminación cuidadosa del cemento y la derivación con un vástago de soporte distal.
Capello et al.describieron una fractura 'flip-flop' asociada con vástagos no cementados, y los hallazgos reflejan este hallazgo.La fractura se origina en la base medial del trocánter mayor, se extiende a la cortical medial y conserva la cortical lateral, distal al trocánter menor.El agrandamiento de la región del astrágalo y el hundimiento del vástago son signos radiográficos de inestabilidad del vástago.Estudios previos han demostrado una asociación significativa de esta fractura con vástagos no cementados con diseños anatómicos y en forma de cuña, y este estudio apoya esta asociación.
Grammatopolous et al describen una serie de patrones de fractura helicoidal en fracturas periprotésicas con vástagos cementados, generalmente asociados con fragmentos en cuña aislados y conminución severa.El número de fracturas helicoidales en el vástago cementado aumentó significativamente en esta serie, lo que puede reflejar la tendencia de las fracturas alrededor del vástago cementado tubular a propagarse de manera similar al hueso natural.
En un análisis radiográfico de un gran número de fracturas periprotésicas, el equipo de investigación observó un patrón de fractura no descrito previamente en la literatura.La fractura se origina en el calcar medial que atraviesa la cortical lateral, dejando intacta la cortical medial.Este tipo de fractura se denomina fractura en concha 'inversa', que el estudio consideró una fractura B2 común de Vancouver.
Se eligió este nombre por dos razones: primero, es una imagen especular del 'flip', y segundo, se comporta como una fractura femoral proximal oblicua inversa, con un desplazamiento supralateral similar del abductor tirando del fragmento proximal.Fracturas similares ocurrieron con vástagos cementados y no cementados (Figura 2).
Aunque el propósito de este estudio no fue investigar los resultados del tratamiento, en este estudio, las fracturas flip-flop inversas se revisaron típicamente con una artroplastia del vástago de carga distal y la fijación de los fragmentos proximales de la fractura con alambres o placas de cerclaje.
Se muestra un ejemplo de paciente tratado con este abordaje, mostrando el logro de la cicatrización (Figura 3).
Figura 2 Patrón de fractura flip-top inverso.
Figura 3 Artroplastia y fijación con alambre de cerclaje para fracturas retrógradas con colgajo.
Según el sistema de clasificación de Vancouver, los tipos de fractura periprotésica tienen la misma incidencia de fracturas periprotésicas en prótesis cementadas y no cementadas.Por lo tanto, la incidencia de vástagos estables e inestables después de la fractura fue igual en los dos grupos.La identificación de cuatro patrones distintos de fractura VancouverB2, incluido el patrón de flip-flop invertido recientemente observado, ayudará a los cirujanos a identificar la inestabilidad del vástago.Se necesitan estudios futuros para investigar la relación entre el tipo de fractura y la estrategia de tratamiento para determinar la importancia clínica de los hallazgos de este estudio.
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