Vistas:0 Autor:Editor del sitio Hora de publicación: 2022-10-21 Origen:Sitio
El abordaje quirúrgico del enclavado intramedular de las fracturas tibiales es importante para insertar el clavo intramedular a través del punto de entrada correcto, para minimizar el daño a las estructuras intraarticulares de la rodilla y para lograr un reposicionamiento óptimo de la fractura y una entrada adecuada del clavo.
Los abordajes clásicos para las fracturas de vástago tibial son el abordaje infrapatelar mediano o parapatelar infrapatelar.Aunque estos abordajes están indicados para las fracturas del segmento medio, las deformidades postoperatorias en valgo, anteriores o combinadas ocurren con frecuencia en las fracturas más proximales.
La causa principal de la mala alineación en las fracturas tibiales proximales es la deformidad causada por la tracción del tendón del cuádriceps durante la flexión de la rodilla y el conflicto mecánico entre la punta del clavo y la cortical tibial posterior durante la inserción del implante.La rótula también impide la entrada axial del clavo en el plano sagital (Fig. 1a, b).Por lo tanto, otro método común para acceder al punto es a través de una incisión pararrotuliana medial, que conduce a una ligera inserción del clavo de medial a lateral (Figs. 1c y 2).Cuando el clavo entra en el canal intramedular distal a la fractura, la porción proximal se inclina en valgo (Figura 2).Finalmente, la tensión de reposo de los músculos del compartimento anterior contribuye ligeramente al valgo (Figura 3).
Figura 1 a,b Con el abordaje infrapatelar convencional, la rótula impide la entrada axial del clavo, lo que da como resultado la deformidad común de alineación sagital apical anterior y alineación coronal en valgo.c Uso del abordaje pararrotuliano para la alineación del clavo intramedular.
Figura 2 La aproximación al punto de entrada a través de una incisión pararrotuliana medial conduce a una inserción del clavo ligeramente medial a lateral.A medida que el clavo entra en el canal medular distal a la fractura (a), la porción proximal se inclina en valgo (b)
Figura 3 La tensión en reposo en el compartimento muscular anterior (a) produce una disposición ectópica sutil (b)
Fijar la tibia en una posición más extendida ayuda a evitar las complicaciones asociadas con la flexión intraoperatoria severa de la rodilla.la técnica fue descrita por Gelbke, Jakma et al.en 2010 y se ha vuelto cada vez más popular en los últimos años porque sujetar la tibia en una posición casi recta del miembro simplifica la manipulación y el reposicionamiento de la fractura.La fluoroscopia se ha vuelto técnicamente más fácil de realizar.Se ha informado que los tiempos de fluoroscopia para el enclavado suprapatelar son significativamente más cortos que para el enclavado infrapatelar.Además, el ángulo de inserción del clavo (en el plano sagital) es más paralelo al eje longitudinal de la tibia en este abordaje que en el clavo infrapatelar;esto evita el conflicto mecánico entre la punta del clavo y la cortical posterior, lo que facilita la reducción de la fractura.
El dolor postoperatorio anterior de la rodilla es un problema relacionado.Se ha informado dolor en la parte anterior de la rodilla en el 50-70 % de los pacientes con fracturas, y solo el 30 % de los pacientes experimentaron alivio del dolor después de la extracción de la planta interna.Se estima que la formación de cicatrices asociadas con el acceso al tendón rotuliano y la almohadilla de grasa de Hoffa es una fuente potencial de dolor de rodilla posoperatorio.Además, el abordaje suprarrotuliano evita la incisión tradicional de la rama de la rama rotuliana del nervio safeno, evitando así el entumecimiento de la rodilla anterior y el embotamiento sensorial (Figura 4).Pasar el clavo a través del tendón del cuádriceps, dejando intacto el tendón rotuliano, parece reducir significativamente la tasa de dolor de rodilla posoperatorio.
Debido a los buenos resultados de las fracturas proximales, las indicaciones en la práctica clínica se han ampliado a todas las fracturas.
La posición de la rodilla semiextendida promueve la manipulación y el reposicionamiento de la fractura al relajar la fuerza muscular y la retención durante la inserción del clavo.
Menor riesgo de luxación postoperatoria de fracturas proximales, segmentarias y distales en comparación con las técnicas convencionales
La operación de clavado es técnicamente más fácil de realizar
La inserción de clavos es factible como 'procedimiento de un solo cirujano'
Tiempo de fluoroscopia reducido
Sin daño en el tendón rotuliano y menor incidencia de dolor en la parte anterior de la rodilla posterior al grapado
Más fácil de realizar en un procedimiento de múltiples equipos, como en trauma múltiple
Fractura extraarticular de tibia proximal (tipo AO 41A)
Fractura conminuta simple de diáfisis tibial (tipo AO 42A-C)
Fractura diafisaria tibial segmentaria (tipo AO 42C)
Fracturas extraarticulares tibiales distales y fracturas de extensión distal intraarticulares simples (tipos AO 43A y C1)
rodilla flotante
Osificación rotuliana con osificación del tendón rotuliano
Herida contaminada a nivel del tendón rotuliano
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